2003年9月5日上午，河南省某運輸公司一輛液氨罐車到江西某化肥廠充裝液氨，車主盧某是個體運輸業(yè)主，掛靠在該公司，因罐車自帶的液氨充裝軟管與該化肥廠液氨充裝系統(tǒng)接口連接不匹配，就向一旁同在該化肥廠等待灌裝液氨的江西省萍鄉(xiāng)市某廠罐車司機楊某借用充裝軟管。9時30分左右，在充裝過程中，裝卸軟管的液相管突然爆裂，大量液氨外泄，瞬間液氨汽化，白霧頓時向周圍擴散。此時，正在一旁工作或等候充裝的人員共有4人：河南罐車司機、河南罐車車主盧某、該化肥廠液氨亢裝員、萍鄉(xiāng)市某廠罐車司機楊某。事故發(fā)生后，其中3人迅速跑離現(xiàn)場，河南罐車車主盧某因躲避不及，中毒倒地，后經(jīng)送醫(yī)院搶救無效身亡。

　　試分析事故原因，并提出經(jīng)驗教訓(xùn)。

　　答案：

　　事故原因分析：

　　事故發(fā)生后，由該化肥廠主管部門牽頭，安全、質(zhì)監(jiān)、工會、公安等部門參加，組成了事故調(diào)查組，聘請了技術(shù)專家，對事故全過程進行了調(diào)查分析。

　　1.事故發(fā)生時該化肥廠液氨充裝系統(tǒng)沒有超壓，氨球罐安全閥沒有起跳，液氨罐車及裝卸軟管的設(shè)計壓力為2.16MPa，高于該化肥廠充裝系統(tǒng)的工作壓力，經(jīng)專家認定，排除了系統(tǒng)超壓充裝。

　　2.爆裂的液相軟管斷裂成3節(jié)，其外表有破損痕跡，內(nèi)層網(wǎng)狀鋼絲銹蝕嚴(yán)重，橡膠具有老化特征。經(jīng)專家認定軟管存在質(zhì)量問題，也是發(fā)生事故的直接因素。萍鄉(xiāng)市某廠有2套液氨裝卸軟管，一套是隨罐車配帶的，另一套是從湖南省某貿(mào)易公司購買的，2套軟管經(jīng)常更換使用。從湖南省購買的這套軟管，既無產(chǎn)品合格證，也沒有制造單位，屬“三無”產(chǎn)品。事故發(fā)生后，調(diào)查組到湖南調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這家貿(mào)易公司已經(jīng)關(guān)閉，在工商部門的注冊已經(jīng)注銷，店主不知去向。萍鄉(xiāng)市某廠的2套軟管，其中有一套在2002年11月6日隨罐車一起經(jīng)過有關(guān)法定檢測機構(gòu)檢測，檢測結(jié)果為液相管合格，氣相管不合格。由于檢測單位沒有在經(jīng)過檢測的軟管管體上注明檢測標(biāo)志，時間一長，以至無法判定這2套軟管是哪一套經(jīng)過了檢測，哪一套沒有經(jīng)過檢測。但有一點可以肯定，萍鄉(xiāng)市某廠罐車司機使用的裝卸軟管是不合格的或者是沒有經(jīng)過檢測的軟管，并且還將這種裝卸軟管外借他人使用。

　　3.按照《液化氣體汽車罐車安全監(jiān)察規(guī)程》第47條規(guī)定，汽車罐車隨車必帶的文件和資料包括：汽車罐車使用證、機動車駕駛執(zhí)照和汽車罐車準(zhǔn)駕證、押運員證、準(zhǔn)運證、汽車罐車定期檢驗報告復(fù)印件、液面計指示刻度與容積的對應(yīng)關(guān)系表;在不同溫度下介質(zhì)密度、壓力、體積對照表以及運行檢查記錄本和汽車罐車裝卸記錄等。而事故罐車提供不出由質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門及交通部門頒發(fā)的押運員證、汽車罐車準(zhǔn)駕證，使用證參數(shù)與罐車銘牌參數(shù)不符。后經(jīng)查實，事故罐車車主盧某沒有經(jīng)過安全培訓(xùn)，罐車沒有登記，“六證”不全，罐車為非法運輸罐車，不具有運輸液氨資質(zhì)。

　　4.充裝現(xiàn)場不具備必要的充裝條件，該化肥廠在汽車罐車充裝站沒有配備液氨充裝軟管，沒有計量裝置，沒有裝備氣體濃度監(jiān)測報警裝置，沒有安裝氣體泄漏自動切斷聯(lián)鎖裝置，安全措施不到位，充裝人員在沒有認真審查清楚罐車是否具有充裝資質(zhì)的情況下，就給罐車充裝液氨，工作嚴(yán)重失職。

　　事故教訓(xùn)：

　　1.安全意識不強，自我保護能力差。根據(jù)規(guī)定要求，從事危險化學(xué)品作業(yè)人員一定要經(jīng)過安全技術(shù)教育，熟悉其所運輸介質(zhì)的物理、化學(xué)性質(zhì)和安全防護措施，了解裝卸的有關(guān)要求，具備處理事故和異常情況的能力，堅持按規(guī)定持證上崗，在各項安全條件都具備的情況下，才能從事危險化學(xué)品的運輸作業(yè)。而事故罐車車主是非法經(jīng)營，由于沒有參加安全知識培訓(xùn)教育，對液氨的化學(xué)性質(zhì)以及液氨對人體的危害性認識不足，事故發(fā)生后不能有效地采取相應(yīng)措施保護自己。

　　2.危險化學(xué)品經(jīng)營單位液氨充裝站應(yīng)該按照規(guī)范要求進行設(shè)計，要有符合國家標(biāo)準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝、設(shè)備或設(shè)施，有健全的安全管理制度，配備合格的安全管理人員和操作人員。通過這起事故可以看到，該化肥廠充裝站存在設(shè)計施工中的安全隱患，如，充裝站的選址不合理，有效空間小，不利于發(fā)生事故后人員撤離;充裝設(shè)施不規(guī)范，沒有自動緊急切斷系統(tǒng)，等等。

　　3.加強危險化學(xué)品運輸管理，對“六證”不全的汽車罐車堅決不予充裝。目前不少危險化學(xué)品生產(chǎn)單位為了能使產(chǎn)品盡快出售，對汽車罐車“六證”檢查不嚴(yán)格，對“六證”不全的運輸罐車也進行充裝，這樣做是對違規(guī)行為的放縱，非常不利于安全生產(chǎn)，同時也為安全事故埋下了嚴(yán)重隱患。危險化學(xué)品經(jīng)營單位應(yīng)本著對國家負責(zé)、對人民生命財產(chǎn)負責(zé)、對社會負責(zé)、對企業(yè)負責(zé)的精神，加強危險化學(xué)品的安全管理，認真檢查“六證”，對“六證”不全的罐車堅決不允許充裝。各級執(zhí)法機構(gòu)，要加強監(jiān)察執(zhí)法力度，發(fā)現(xiàn)問題要堅決糾正。被掛靠單位也要加強對掛靠車輛的安全管理，尤其是對運輸危險化學(xué)品的這種特殊車輛，更要嚴(yán)加管理。

　　4.液化氣體充裝軟管爆裂傷人事故是非常典型的事故，事故率較高，應(yīng)當(dāng)引起有關(guān)部門的高度重視。如：2004年7月28日12時50分，中石化上海某公司聚氨酯事業(yè)部，一輛正在卸液氨的槽車金屬軟管突然爆裂，200多千克液氨外泄，造成48人中毒，其中10人中毒嚴(yán)重住院治療。2004年8月1日23時50分，福建漳州某合成氨廠，一輛正在裝液氨的槽車金屬軟管突然爆裂，lt液氨泄漏，造成1死39傷，其中5人傷勢嚴(yán)重。2004年9月2日，河北邯鄲武安市某化工公司液氨罐車在另一化工公司廠區(qū)內(nèi)充裝液氨，因車帶液氨軟管爆裂，引發(fā)液氨泄漏，造成4人死亡、19人中毒等等。因此，建議各級安全執(zhí)法機構(gòu)應(yīng)當(dāng)進一步加強壓力管道、尤其是像液化氣體充裝軟管這種類型的壓力管道的安全管理，檢測機構(gòu)應(yīng)在經(jīng)過檢測合格的軟管管體上標(biāo)注合格標(biāo)志，充裝使用單位在看到這種標(biāo)志后才可使用。

　　5.企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視安全生產(chǎn)工作，牢固樹立“安全第一”的指導(dǎo)思想，把安全生產(chǎn)作為頭等大事來抓，要從事故中吸取教訓(xùn)，單一反三。通過這起事故，對全廠各個崗位進行排查，查找事故隱患，發(fā)現(xiàn)后堅決整改，確保生產(chǎn)安全穩(wěn)定進行。