2) 重大死亡事故

　　3) 坍塌事故

　　4) 導致這起事故的直接原因：

　�、賱傂酝仍诶|風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因

　�、谠诘跹b主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內側纜風繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。

　　5) 導致這起事故的主要原因：

　　施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因。

　　電建公司第三分公司施工現(xiàn)場指揮張××在發(fā)生主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進行調整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改書面作業(yè)指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內側的兩根纜風繩，導致事故發(fā)生。

　　6) 導致這起事故的重要原因：

　　吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因

　　由電建公司第三分公司編制、電建公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩(wěn)定驗算資料不規(guī)范、不齊全;對滬東廠600t龍門起重機剛性腿的設計特點，特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結構穩(wěn)定性沒有予以充分的重視;對主梁提升到47.6m時，主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。

　　吊裝工程方案及作業(yè)指導書編制后，雖經規(guī)定程序進行了審核和批準，但有關人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導作用。

　　7) 導致這起傷亡事故擴大的原因：

　　施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因。

　�、偈┕がF(xiàn)場組織協(xié)調不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調機構對現(xiàn)場進行嚴格管理。由于機構職責不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場總體的調度及協(xié)調作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風繩后，未正式告知現(xiàn)場施工各方采取相應的安全措施;甲方也未明確將7月17日的作業(yè)具體情況告知乙方。導致滬東廠23名在剛性腿內作業(yè)的職工死亡。

　�、诎踩胧┎痪唧w、不落實。6月28日由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會議，在制定有關安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關安全要求中既沒有對各單位在現(xiàn)場必要人員做出明確規(guī)定，也沒有關于現(xiàn)場人員如何進行統(tǒng)一協(xié)調管理的條款。施工各方均未制定相應程序及指定具體人員對會上提出的有關規(guī)定進行具體落實。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實。

　　8) 違反的有關法律條文規(guī)定

　　《安全生產法》第二十條生產經營單位的主要負責人和安全生產管理人員必須具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力。

　　《安全生產法》第二十二條生產經營單位采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備，必須了解、掌握其安全技術特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進行專門的安全生產教育和培訓。

　　《安全生產法》第三十五條生產經營單位進行爆破、吊裝等危險作業(yè)，應當安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。

　　《安全生產法》第三十六條生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

　　《安全生產法》第四十條兩個以上生產經營單位在同一作業(yè)區(qū)域內進行生產經營活動，可能危及對方生產安全的，應當簽訂安全生產管理協(xié)議，明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協(xié)調。

　　《安全生產法》第四十一條生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。

　　生產經營項目、場所有多個承包單位、承租單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責;生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理。

　　9) 根據(jù)《安全生產法》第77條，依據(jù)事實、情節(jié)，追究當?shù)匕踩a監(jiān)督管理部門的有關工作人員的行政責任或刑事責任;

　　根據(jù)《安全生產法》第81條、82條及83條、，依據(jù)事實、情節(jié)，追究四方主要負責人的法律責任;

　　根據(jù)《安全生產法》第86條及87條，依據(jù)事實、情節(jié)，責令該工程限期改正;逾期未改正的，責令停產停業(yè)。

　　根據(jù)《安全生產法》第89條，對合資單位進行經濟處罰。

　　10) 屬特大損失事故

　　11) 防范措施

　�、俟こ淌┕け仨殘猿挚茖W的態(tài)度，嚴格按照規(guī)章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經驗辦事和僥幸心理

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