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　　屋蓋坍塌事故

　　【案情】

　　1990年2月16日16時20分，大連重型機器廠計量處四樓會議室屋蓋突然塌落，造成42人死亡、46人重傷，133人輕傷，直接經(jīng)濟損失3000000元。

　　事故發(fā)生后，由國家勞動部、機電部，遼寧省勞動局、總工會、檢察院、計委、建委、機械委，以及大連市有關(guān)單位組成的大連市政府事故調(diào)查組，對事故進行了調(diào)查分析，認定這是一起因嚴重違反設計規(guī)范、施工中管理混亂而造成的重大責任事故。

　　大連重型機器廠計量處辦公樓是1939年設計，1960年建成。1987年該廠在原建的計量辦公樓三層樓上接層，擴建成四層。會議室位于接層部分的東傾，長21.85米，寬14.9米，面積為325.6平方米，整體建筑為混合結(jié)構(gòu)，現(xiàn)澆圈梁，輕型屋架，鋼筋混凝土空心預制板屋面，室內(nèi)水泥地面。屋頂共五榀梭形輕型鋼屋架，兩端采用平板支座與墻體連接，輕鋼龍骨紙面石膏板吊頂，屋面板上設爐渣保溫層、水泥砂漿找平層和三粘四油防水層。

　　1987年1月，大連重型機器廠將接層工程列入計劃，并將接層工程的設計任務交本廠基建處設計室，由設計室主任婁某負責，婁某自己承擔了該工程建筑及結(jié)構(gòu)設計，建設任務交基建處工程科科長黃某為工程負責人，科測量員閻某為工地甲方代表。施工單位是大連市一建七工區(qū)，由工長王某負責。該工程從1987年2月中旬動工，5月25日竣工，7月14日投入使用。

　　【問題】

　　1、試根據(jù)上述資料分析這起重大事故發(fā)生的直接原因和間接原因;

　　2、談談你對這起事故責任者的的處理意見;

　　3、提出防止同類事故發(fā)生措施的建議;

　　4、談談你對這起重大事故的看法和感受。

　　【參考答案】

　　1.導致這起事故發(fā)生的直接原因是施工單位沒有完全按圖紙施工，改設了屋面干鋪爐渣保溫層，違反國家頒發(fā)的《建筑安裝工程施工驗收技術(shù)規(guī)范》;加厚了水泥砂漿找平層，增加了屋面荷重，加速了鋼屋架的破壞。

　　導致這起事故發(fā)生的間接原因是建設單位管理混亂。建設單位在開工前沒有按照基本建設程序辦理建設計劃、規(guī)劃審批、施工執(zhí)照，原建筑物接層技術(shù)鑒定報告等審批手續(xù);沒有到市工程質(zhì)量監(jiān)督部門注冊登記，指派的工地代表對工程質(zhì)量監(jiān)督檢查不力，工程竣工后未組織全面驗收就交付使用。

　　2、對事故責任者的處理

　　a.設計室主任婁某，一建工長王某，基建處處長劉某，對這起事故，分別負有直接責任和直接領導責任，均已構(gòu)成犯罪，由司法部門依法追究刑事責任。

　　b.基建處測量員閻某，是領導指派他到工地是監(jiān)督乙方按圖施工，而他卻沒有盡到責任，對屋面改設干鋪爐渣保溫層和加厚水泥砂漿找平層不檢查，而且在驗收記錄上簽署了“按圖施工”。有嚴重的失職行為，對該起事故應負主要責任，給予一定處分。

　　c.主管基建的副總工程師殷某，一建技術(shù)副主任婁某，曲某，基建處工程科科長黃某，對該起事故分別負有不同的領導責任，均給予行政處分。

　　d.對廠長劉某、基建處副處長修某，一建七工區(qū)質(zhì)量檢查股負責人唐某、一建質(zhì)量檢查科科長盧某、一建公司經(jīng)理候某，分別被給予行政記大過處分。

　　3、事故預防措施與對策

　　a.組織措施

　　(1)決定召開全市大會，通報事故情況、公布對責任者的處理意見、對全市建筑行業(yè)下一步安全生產(chǎn)工作提出具體明確的要求;

　　(2)市建工局、市建委認真吸取事故教訓，舉一反三，按國家行業(yè)管理的各項法律法規(guī)的要求，強化行業(yè)管理，采取有力措施，加強技術(shù)管理工作，針對薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，完善各項規(guī)章制度和責任制;

　　(3)加強對施工企業(yè)的管理力度，規(guī)范企業(yè)的施工現(xiàn)場管理、技術(shù)管理、用工管理，新工人入場，必須進行嚴格的三級安全教育;特別是對特種作業(yè)人員持證上崗情況，一定要嚴格履行必要的驗證手續(xù)，如審查備案證書的原件;對農(nóng)民工應加強對施工現(xiàn)場危險危害因素和緊急救援、逃生方面知識的教育;

　　(4)加強對監(jiān)理單位的管理工作，嚴格規(guī)范建設監(jiān)理市場，嚴禁無證監(jiān)理;禁止將監(jiān)理業(yè)務轉(zhuǎn)包或分包;監(jiān)理人員必須持證上崗;監(jiān)理公司應充實安全技術(shù)專業(yè)監(jiān)理人員，對施工過程中的每個環(huán)節(jié)，特別是對技術(shù)性強、工藝復雜、危險性較大的項目一定要監(jiān)理工作到位。

　　b.技術(shù)措施

　　(1)按照《建筑法》的規(guī)定，對專業(yè)性較強的分部分項工程，必須編制專項施工方案，在施工中遵照執(zhí)行;

　　(2)專項施工方案必須具有按規(guī)范規(guī)定的計算方法的設計計算書，具有符合實際的、有可操作性的構(gòu)造圖及保證安全的實施措施。

　　(3)對特殊、復雜、技術(shù)含量高的工程，技術(shù)部門要嚴格審查、把關(guān);健全檢查、驗收制度，提高防范事故的能力;

　　(4)嚴格履行現(xiàn)場施工技術(shù)管理程序，認真執(zhí)行簽字、驗收責任制度，依法追究責任;

　　(5)在購買和使用建筑用材料、設備時，必須有產(chǎn)品合格證、檢測報告書、生產(chǎn)許可證(若需要時)等，簽訂購置、租賃合同時要明確產(chǎn)品質(zhì)量責任，必要時委托有資質(zhì)的單位進行檢驗。

　　4、結(jié)合自身經(jīng)歷談談感受和看法。

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