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　　第五篇火災(zāi)案例分析

　　案例：深圳9·20龍崗區(qū)舞王俱樂部特大火災(zāi)事故案例分析

　　一、起火單位基本情況

　　舞王俱樂部位于深圳市龍崗區(qū)龍崗街道龍東村綜合樓三至五層，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為一間演藝大廳和10間包房，面積共約1000m2，可容納380人左右。該俱樂部?jī)?nèi)部裝修違規(guī)使用易燃材料，未通過消防驗(yàn)收。舞王俱樂部于2007年9月8日開業(yè)，無營(yíng)業(yè)執(zhí)照，無文化經(jīng)營(yíng)許可證，消防驗(yàn)收不合格，屬于無牌無照擅自經(jīng)營(yíng)。

　　二、起火簡(jiǎn)要經(jīng)過及初起火災(zāi)的處置情況

　　(一)起火簡(jiǎn)要經(jīng)過

　　事發(fā)時(shí)，俱樂部?jī)?nèi)有數(shù)百人正在喝酒看歌舞表演，火災(zāi)是由于23時(shí)該俱樂部員工王某在演藝大廳表演節(jié)目時(shí)，使用自制道具手槍發(fā)射煙花彈，引燃天花板聚氨酯泡沫塑料所致。

　　火災(zāi)初期，工作人員雖然用手提式干粉滅火器進(jìn)行滅火，起動(dòng)了自動(dòng)滅火設(shè)施，但均未能有效控制火勢(shì)，大火迅速蔓延，產(chǎn)生大量濃煙和毒氣，樓層隨即斷電，排煙設(shè)施失效，致使能見度在強(qiáng)光燈照射下不足1m。

　　起火點(diǎn)位于舞王俱樂部3樓，現(xiàn)場(chǎng)有一條大約10m長(zhǎng)的狹窄過道。由于應(yīng)急燈配置嚴(yán)重不足，加上疏散通道狹窄復(fù)雜，大廳玻璃鏡墻反光，誤導(dǎo)了逃生路線。事故發(fā)生時(shí)，在場(chǎng)觀看表演的顧客和工作人員近500人，現(xiàn)場(chǎng)人員逃出時(shí)，過道上十分擁擠，由于缺乏及時(shí)有效的組織引導(dǎo)，造成顧客心理極度恐慌，無法及時(shí)找到疏散出口，進(jìn)而出現(xiàn)互相擁擠和踩踏，造成慘劇。

　　(二)處置過程

　　接報(bào)后，省委副書記、時(shí)任省委政法委書記、深圳市委書記等領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)深圳市有關(guān)單位負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮撲救，共調(diào)動(dòng)18支消防隊(duì)、30輛消防車、310名消防指戰(zhàn)員參與撲救工作。經(jīng)全力撲救，大火于當(dāng)晚11時(shí)25分撲滅，疏散和救出被困人員156人。

　　1.快速反應(yīng)，全力組織救援�；馂�(zāi)發(fā)生不到10分鐘，龍崗區(qū)消防中隊(duì)的兩輛消防車、19名消防員及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，隨后又有17支消防隊(duì)陸續(xù)到達(dá)，迅速投入撲救工作。及時(shí)成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，將參戰(zhàn)力量分成救人、滅火、排煙、警戒等4個(gè)小組，全力開展救援滅火工作。

　　2.科學(xué)處置，認(rèn)真做好善后工作。事故發(fā)生后，深圳市成立了由省委副書記、深圳市委書記劉某任組長(zhǎng)，市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)李某等任副組長(zhǎng)的處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，認(rèn)真做好善后工作。衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳分別派出醫(yī)療專家趕赴深圳市，指導(dǎo)協(xié)助當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門搶救傷員。深圳市安排最好的醫(yī)院、最好的醫(yī)生、最好的藥品、最好的服務(wù)救治傷員，確保將死亡人數(shù)降到最低限度。及時(shí)發(fā)布事故信息，第一時(shí)間公布火災(zāi)情況和善后處置工作。

　　3.總結(jié)教訓(xùn)，全面開展安全整治。9月23日，省政府召開了事故分析會(huì)暨防范重特大事故電視電話會(huì)議，對(duì)全省安全生產(chǎn)工作進(jìn)行再部署、再動(dòng)員;下發(fā)了《關(guān)于深圳市龍崗區(qū)“9·20”特大火災(zāi)事故的緊急通報(bào)》，對(duì)事故原因進(jìn)行剖析，提出了進(jìn)一步抓好全省安全工作的意見。深圳市9月21日召開了全市安全生產(chǎn)專項(xiàng)工作會(huì)議，決定在全市開展為期3個(gè)月的安全隱患整治工作。9月23日，省委副書記、深圳市委書記劉某主持召開全市干部思想作風(fēng)整頓工作會(huì)議，要求認(rèn)真吸取“9·20”特大火災(zāi)事故教訓(xùn)，全面開展干部思想作風(fēng)整頓活動(dòng)。

　　4.認(rèn)真查處，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任人。9月21日晚，深圳市委、市政府分別召開市委常委會(huì)和市政府常務(wù)會(huì)，決定對(duì)5名負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的干部進(jìn)行嚴(yán)肅處理;責(zé)成司法機(jī)關(guān)對(duì)違法經(jīng)營(yíng)者依法追究刑事責(zé)任;責(zé)成深圳市龍崗區(qū)委、區(qū)政府認(rèn)真反思，深刻檢查，全力做好善后工作。9月23日，國務(wù)院成立了國家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)梁嘉琨任組長(zhǎng)的廣東深圳“9·20”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組。

　　三、火災(zāi)傷亡及損失情況

　　深圳市龍崗區(qū)舞王俱樂部發(fā)生特大火災(zāi)事故，過火面積150m2，造成44人死亡，58人受傷(其中8人重傷)，直接經(jīng)濟(jì)損失1589.76萬元。

　　四、火災(zāi)成因分析及主要教訓(xùn)

　　(一)直接原因

　　該俱樂部員工王某在演藝大廳表演節(jié)目時(shí)，使用自制道具手槍發(fā)射煙花彈，引燃天花板聚氨酯泡沫塑料所致。

　　(二)造成傷亡的主要原因

　　1.場(chǎng)內(nèi)人員高度聚集。發(fā)生火災(zāi)當(dāng)晚正好是星期六，正是人們進(jìn)入娛樂場(chǎng)所消費(fèi)的高峰時(shí)段。舞王俱樂部是當(dāng)?shù)刈罨鸬木銟凡恐�，著火大廳面積700多m2，大廳內(nèi)聚集了近500人�；馂�(zāi)發(fā)生時(shí)舞臺(tái)正進(jìn)入表演高潮時(shí)刻，高度聚集的人員不可能在短時(shí)間內(nèi)散開。

　　2.火勢(shì)發(fā)展迅猛。在舞臺(tái)表演過程中，演員使用道具槍15秒后有觀眾發(fā)現(xiàn)起火，30秒后火勢(shì)迅猛蔓延，濃煙迅速籠罩整個(gè)大廳，1分鐘后全場(chǎng)斷電，許多進(jìn)入該場(chǎng)所消費(fèi)的人員還沒反應(yīng)過來，就已被困在黑暗和有毒煙霧的包圍之中。

　　3.煙霧濃、毒性大。舞王俱樂部采用了大量吸聲海綿裝修，海綿屬于聚氨酯合成材料，燃點(diǎn)低、發(fā)煙大，燃燒產(chǎn)物毒性強(qiáng)。聚安酯屬于易燃材料，燃燒時(shí)產(chǎn)生大量的一氧化碳、二氧化碳、氰化氫、甲醛等，給火場(chǎng)被困人員造成了致命的災(zāi)難，也給消防救援人員設(shè)置了嚴(yán)重的障礙。

　　4.組織疏散混亂�；馂�(zāi)發(fā)生后，人群極度恐慌，現(xiàn)場(chǎng)又缺乏有組織的疏散引導(dǎo)，加上俱樂部大廳吧臺(tái)桌椅設(shè)置密集，幾百人同時(shí)涌向主出人口正門方向逃生，以至互相踩踏，造成死傷。

　　(三)主要教訓(xùn)

　　1.在人員密集、封閉娛樂場(chǎng)所內(nèi)大量使用易燃有毒的海綿吸音材料。

　　2.在室內(nèi)使用自制道具手槍發(fā)射煙花彈。

　　3.火災(zāi)發(fā)生初期，組織疏散混亂。

　　五、火災(zāi)責(zé)任及處理情況

　　事故發(fā)生后，由公安部門牽頭，成立專案組，迅速對(duì)23名事故責(zé)任人實(shí)施了刑事拘留。2009年8月，國務(wù)院認(rèn)定該事故是一起重大責(zé)任事故，60名事故責(zé)任人受到責(zé)任追究。其中，舞王俱樂部董事長(zhǎng)、深圳市龍崗區(qū)公安分局副局長(zhǎng)等35名事故責(zé)任人被移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任;給予深圳市分管副市長(zhǎng)、龍崗區(qū)區(qū)長(zhǎng)、分管副區(qū)長(zhǎng)、龍崗街道辦事處主任等25名事故責(zé)任人黨紀(jì)、政紀(jì)處分。依法取締舞王俱樂部。

　　六、違反消防法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)的情況分析

　　(一)建筑防火措施不到位

　　1.俱樂部在頂棚和四周墻體大量使用易燃有毒的海綿作為吸聲材料，不符合《建筑內(nèi)部裝修設(shè)計(jì)防火規(guī)范》規(guī)定。裝修改造時(shí)將窗戶進(jìn)行封閉，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后產(chǎn)生大量有毒煙氣無法排出，短時(shí)問內(nèi)充滿整個(gè)空間，致使數(shù)十人逃生不及中毒身亡。

　　2.電器設(shè)備設(shè)計(jì)安裝不符合規(guī)定。缺乏科學(xué)的燈光安裝，大部分燈具直接安裝在吊頂上，燈具的高溫表面或鎮(zhèn)流器發(fā)熱引燃吊頂造成火災(zāi)。

　　3.俱樂部安全疏散條件不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的規(guī)定。疏散通道狹窄、數(shù)量不足;場(chǎng)所內(nèi)走道無序擺放桌椅，占用疏散通道，疏散出口設(shè)置屏風(fēng)，遮擋安全出口。

　　(二)消防安全管理不到位

　　1.經(jīng)營(yíng)者明知俱樂部屬娛樂場(chǎng)所，未按《中華人民共和國消防法》規(guī)定，在未依法取得法定許可的情況下，擅自違法營(yíng)業(yè)。

　　2.俱樂部顧客消防安全意識(shí)十分淡薄。俱樂部顧客進(jìn)入公共場(chǎng)所未能先觀察了解場(chǎng)所的疏散出口。

　　3.俱樂部經(jīng)營(yíng)者、員工消防安全責(zé)任不落實(shí)。

　　(1)該場(chǎng)所沒有落實(shí)安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任制，安全管理混亂，為招攬顧客，無視有關(guān)法律法規(guī)的安全規(guī)定和“禁止在室內(nèi)燃放煙花”的安全警示，在俱樂部?jī)?nèi)違法使用自制道具手槍發(fā)射煙花彈。

　　(2)場(chǎng)所超員營(yíng)業(yè)。當(dāng)晚俱樂部?jī)?nèi)顧客超員一百多名，眾多人員擁擠在封閉的有限空問內(nèi)，致使場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生險(xiǎn)情時(shí)無法順利展開疏散。

　　(3)俱樂部沒有完善、具體的應(yīng)急疏散措施，未能及時(shí)引導(dǎo)疏散顧客，造成慘案發(fā)生。

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