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第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理
第三節(jié) 支氣管哮喘病人的護(hù)理
是由多種細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞)和細(xì)胞組分參與的呼吸道慢性炎癥性疾病。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
(一)病因：尚未完全清楚。與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。
1.吸入物：塵螨、花粉。
2.感染：如病毒、細(xì)菌、原蟲、寄生蟲等感染。
3.食物：魚、蝦蟹、蛋類、牛奶。
4.其他：氣候變化及藥物：阿司匹林、普萘洛爾。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.速發(fā)型及遲發(fā)型哮喘發(fā)生均與氣道的變應(yīng)性炎癥有關(guān)。
2.在哮喘發(fā)病中，多種細(xì)胞參與，如肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等。這些炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子如組胺、乙酰膽堿、白三烯、血小板激活因子及前列腺素等物質(zhì)參與作用，使支氣管平滑肌痙攣，氣道黏膜水腫，腺體分泌增多，而引起支氣管廣泛狹窄、阻塞及哮喘發(fā)作。
二、臨床表現(xiàn)
典型表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。
1.癥狀：發(fā)病前多有干咳、打噴嚏、流淚等先兆，繼而出現(xiàn)發(fā)作性呼氣性呼吸困難，伴有哮鳴音，胸悶、咳嗽、咳白色泡沫痰，病人常被迫坐起。在夜間或清晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一。
嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)治療不易緩解者，稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。表現(xiàn)為極度呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、大汗淋漓，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。
2.體征：發(fā)作時(shí)雙肺呈過度充氣狀態(tài)，哮鳴音廣泛，呼氣音延長，但當(dāng)哮喘非常嚴(yán)重時(shí)或輕度哮喘時(shí)哮鳴音可不出現(xiàn)。可有發(fā)紺、心率增快、奇脈、頸靜脈怒張、胸腹反常運(yùn)動(dòng)等體征(寂靜胸)。發(fā)作緩解后可無任何癥狀及體征。
臨床表現(xiàn)重點(diǎn)提示：
1.疾病特點(diǎn)：發(fā)作性，間歇期正常。
2.呼吸困難特點(diǎn)：吸氣性還是呼氣性?
局限還是廣泛?
3.時(shí)間——夜間或凌晨，為什么?
4.年齡小、季節(jié)明顯。
5.寂靜胸說明什么?
三、輔助檢查
1.血常規(guī)檢查：發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高;并發(fā)感染者白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。
2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/P>
(1)哮喘發(fā)作可有不同程度的PaO2降低，缺氧引起反射性過度通氣導(dǎo)致PaCO2降低，呼吸性堿中毒。
(2)重癥哮喘，氣道嚴(yán)重阻塞，可有PaO2降低而PaCO2增高，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。
3.X線檢查：哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時(shí)，可見肺紋理增加和炎性浸潤陰影。
4.肺功能檢查：哮喘發(fā)作時(shí)可有用力肺活量(VC)降低，殘氣量、功能殘氣量、肺總量增加，殘氣/肺總量的比值增高。
5.痰液檢查：涂片可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞及黏液栓。
四、治療原則
1.消除過敏原及引起哮喘的刺激因素。
2.緩解哮喘發(fā)作藥物
包括：β2受體激動(dòng)劑、茶堿類、抗膽堿能藥物
(1)β2受體激動(dòng)劑：除有迅速松弛支氣管平滑肌作用外，還具有一定的抗氣道炎癥，增強(qiáng)黏膜纖毛功能的作用，是控制癥狀的首選藥。如沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅等口服或氣霧制劑。用藥方法首選吸入法。
(2)茶堿類：有松弛支氣管平滑肌作用，增強(qiáng)呼吸肌的收縮、抗氣道炎癥，增強(qiáng)黏膜纖毛功能的作用。氨茶堿主要不良反應(yīng)是胃腸道、心血管癥狀、可有呼吸中樞興奮，重者可引起抽搐甚至死亡。
(3)抗膽堿能藥物：如異丙托溴銨，具有舒緩支氣管、減少分泌物分泌的作用。與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，對(duì)于夜間哮喘、痰多的病人尤其適用。
2.控制哮喘發(fā)作
(1)糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前防治哮喘最有效的抗炎藥物。吸入治療是目前推薦長期抗炎治療的最常用方法。常用吸入藥物有：二丙酸倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。
(2)色甘酸鈉及尼多酸鈉：是一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥。主要用于預(yù)防。
(3)白三烯(LT)調(diào)節(jié)劑：通過調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用。同時(shí)也具有舒張支氣管平滑肌的作用。
支氣管哮喘用藥小結(jié)
1.首選：β2受體激動(dòng)劑：沙、特。
2.有效：激素：倍氯米松、布地奈德。
3.重癥哮喘的治療：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松龍，并發(fā)呼吸衰竭時(shí)：用機(jī)械通氣。
4.預(yù)防的藥物：色甘酸鈉。
五、護(hù)理措施
1.提供安靜、舒適的環(huán)境：避免花草、地毯、皮毛、煙及塵埃飛揚(yáng)等誘因。
2.給予營養(yǎng)豐富、高維生素、清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多吃水果和蔬菜，避免食用魚、蝦、蛋等。
3.鼓勵(lì)病人飲水，水量>2500ml/d。補(bǔ)充出汗等所丟失的水分。重癥者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，注意補(bǔ)液速度，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡情況。
哮喘重點(diǎn)
1.哮喘本質(zhì)：氣道慢性炎癥。
2.表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。
3.輔助檢查
重癥哮喘，氣道嚴(yán)重阻塞，可有PaO2降低而PaCO2增高，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。
4.治療要點(diǎn)：
首選：β2受體激動(dòng)劑，最有效抗炎藥是激素。
5.護(hù)理措施：鼓勵(lì)飲水，茶堿類藥物護(hù)理。、
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