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第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理
第四節(jié) 心臟瓣膜病病人的護(hù)理
心臟瓣膜病是由于炎癥、退行性改變、黏液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和(或)關(guān)閉不全。
二尖瓣最常受累;其次為主動(dòng)脈瓣。
確診：超聲心動(dòng)圖檢查。
一、二尖瓣狹窄
正常成人二尖瓣口面積為4～6cm2。瓣口面積減至2.Ocm2以下為輕度狹窄，瓣口面積小于1.5cm2為中度狹窄;小至1cm2時(shí)為重度狹窄。
(一)病因
風(fēng)濕熱為最常見病因。
(二)臨床表現(xiàn)
1.癥狀：
(1)呼吸困難：為最常見的早期癥狀�？呻S狹窄的加重出現(xiàn)勞力性呼吸困難、靜息時(shí)呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸甚至急性肺水腫。
(2)咯血：肺靜脈和支氣管靜脈間，側(cè)支循環(huán)破裂。
(3)其他：右心受累期：食欲下降、惡心、腹脹、少尿、水腫等。
(2)體征：可出現(xiàn)面部兩顴紺紅、口唇輕度發(fā)紺，稱“二尖瓣面容”。
心尖部可觸及舒張期震顫;心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，是最重要的體征;心尖部第一心音亢進(jìn)及二尖瓣開放拍擊音;肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂。
(三)輔助檢查
1.X線：心影呈梨形(二尖瓣型)。
2.心電圖：二尖瓣狹窄重者可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12秒，并伴有切跡�？捎懈黝愋穆墒С�，以心房顫動(dòng)最為常見。
3.超聲心動(dòng)圖：是明確診斷的可靠方法。
總結(jié)二尖瓣狹窄重點(diǎn)
1.癥狀：呼吸困難、咯血、右心衰。
2.體征：心尖部舒張中晚期雜音。
3.輔助檢查：確診：超聲心動(dòng)圖。
(二)二尖瓣關(guān)閉不全
1.病理生理 心室收縮，由于二尖瓣關(guān)閉不全，致使部分血液反流入左心房，使左心房壓力增高，心室舒張期左心房有過多的血液流入左心室，長此以往，導(dǎo)致左心房和左心室肥大。最后引起左心衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，繼之肺動(dòng)脈高壓，最終導(dǎo)致右心衰竭。
2.臨床表現(xiàn)
(1)癥狀：重者出現(xiàn)左心功能不全的表現(xiàn)如疲倦、心悸、勞力性呼吸困難等，后期可出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。
(2)體征：心臟搏動(dòng)增強(qiáng)并向左下移位;心尖區(qū)全收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音是最重要體征。向左腋下傳導(dǎo)。
3.輔助檢查
(1)X線：左心房增大，伴肺淤血。
(2)心電圖：重者可有左心房增大、左心室肥厚，ST-T非特異改變。也可有右心室肥厚征，常出現(xiàn)房顫。
(3)超聲心動(dòng)圖：脈沖式多普勒超聲、彩色多普勒血流顯像明確診斷的敏感性高。
(三)主動(dòng)脈瓣狹窄
1.病理生理 主動(dòng)脈瓣狹窄，致使左心室后負(fù)荷加重，收縮期排血受阻，左心室發(fā)生代償性擴(kuò)張肥大。晚期最終導(dǎo)致左心衰竭。
2.臨床表現(xiàn)
(1)癥狀：勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥是主動(dòng)脈瓣狹窄典型的三聯(lián)征。心絞痛常由活動(dòng)引起，休息便緩解。勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的首發(fā)癥狀，進(jìn)一步可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，甚至急性肺水腫。暈厥多數(shù)發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或后即刻。
(2)體征：主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及響亮、粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音是主動(dòng)脈瓣狹窄最重要的體征，可向頸部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫。
(四)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
1.病理生理 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左心室在舒張期要接受左心房流入的血液和主動(dòng)脈反流來的血液，使左心房、左心室代償性肥大和擴(kuò)張，逐漸發(fā)生左心衰竭，出現(xiàn)肺淤血，繼而肺動(dòng)脈高壓。
2.臨床表現(xiàn)
(1)癥狀：重者可有心悸，心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈的震動(dòng)感，常有體位性頭暈。如反流量大，主動(dòng)脈舒張壓顯著降低，可引起冠狀動(dòng)脈灌注不足，出現(xiàn)心絞痛，病情發(fā)展最終可發(fā)生全心衰竭。
(2)體征：第二主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音。頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，血壓收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大而產(chǎn)生周圍血管征，如毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音、Du-roziez征等。
二、并發(fā)癥
1.充血性心力衰竭 首要的并發(fā)癥，也是就診和致死的主要原因。
2.心律失常 房顫是風(fēng)濕性心瓣膜病最常見的心律失常。
3.亞急性感染性心內(nèi)膜炎 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人發(fā)生率較高，常見致病菌為草綠色鏈球菌。常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、進(jìn)行性貧血，病程長者可出現(xiàn)脾大、杵狀指(趾)等全身癥狀。心內(nèi)膜贅生物如脫落可引起周圍動(dòng)脈栓塞，以腦動(dòng)脈栓塞為多見。
4.栓塞 多見于二尖瓣狹窄伴有房顫的病人，血栓脫落引起周圍動(dòng)脈栓塞，以腦動(dòng)脈栓塞常見。
三、治療原則
1.內(nèi)科治療以保持和改善心臟代償功能、積極預(yù)防及控制風(fēng)濕活動(dòng)及并發(fā)癥發(fā)生為主。
2.外科手術(shù)是治療本病的根本方法，如二尖瓣交界分離術(shù)、人工心瓣膜置換術(shù)等。對(duì)于中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣葉無鈣化，瓣下組織無病變，左心房無血栓的病人，也可應(yīng)用經(jīng)皮瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)介入治療。
四、護(hù)理措施
1.活動(dòng)與休息 按心功能分級(jí)安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。
2.心力衰竭的預(yù)防與護(hù)理 預(yù)防呼吸道感染及風(fēng)濕活動(dòng)。
3.亞急性感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程完成各項(xiàng)無菌操作，預(yù)防風(fēng)濕復(fù)發(fā);出現(xiàn)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)應(yīng)注意休息，做血培養(yǎng)以查明病原菌;注意觀察體溫、血紅蛋白、新出血點(diǎn)、栓塞等情況。
4.防止栓塞發(fā)生
(1)指導(dǎo)病人避免長時(shí)間盤腿或蹲坐、勤換體位、肢體保持功能位，以防發(fā)生下肢靜脈血栓。
(2)合并房顫者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。
(3)觀察栓塞發(fā)生的征兆，腦栓塞可引起言語不清、肢體活動(dòng)受限、偏癱;四肢動(dòng)脈栓塞可引起肢體劇烈疼痛、皮膚顏色及溫度改變;腎動(dòng)脈栓塞可引起劇烈腰痛;肺動(dòng)脈栓塞可引起突然劇烈胸痛和呼吸困難、發(fā)紺、咯血、休克等。
總結(jié)心臟瓣膜病變
1.二尖瓣狹窄：心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音。
2.二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)全收縮期粗糙、吹風(fēng)樣雜音。
3.主動(dòng)脈瓣狹窄：主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到響亮、粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音。
4.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：第二主動(dòng)脈瓣區(qū)(胸骨左緣3～4肋間)可聽到舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音。
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