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第五章 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理
第三節(jié) 原發(fā)性腎病綜合征病人的護(hù)理
一、病因和發(fā)病機(jī)制
腎病綜合征按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身疾病，如急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎等疾病過(guò)程中發(fā)生腎病綜合征。繼發(fā)性腎病綜合征是指繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病或先天遺傳性疾病，如糖尿病腎病、腎淀粉樣變、狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜、感染等。
原發(fā)性腎病綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制至今并未完全清楚，較肯定的是免疫因素。
二、臨床表現(xiàn)
原發(fā)性腎病綜合征一般發(fā)病較急，可于短期內(nèi)發(fā)病，少數(shù)隱匿起病，典型臨床表現(xiàn)如下：
1.大量蛋白尿。
2.低白蛋白血癥。
3.高脂血癥。
4.水腫 水腫往往是腎病綜合征病人最常見(jiàn)體征。嚴(yán)重水腫的病人還可出現(xiàn)胸腔、腹腔、心包積液。
5.并發(fā)癥
(1)感染：是常見(jiàn)的并發(fā)癥。
(2)血栓及栓塞：多見(jiàn)于腎靜脈、下肢靜脈，較少見(jiàn)其他靜脈及動(dòng)脈。腎靜脈血栓形成可使腎病綜合征加重。
(3)急性腎衰竭：多見(jiàn)于50歲以上的病人。
(4)其他：長(zhǎng)期高脂血癥引起動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等心血管并發(fā)癥;長(zhǎng)期大量蛋白尿可導(dǎo)致嚴(yán)重的負(fù)氮平衡和蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，引起肌肉萎縮、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙。
三、輔助檢查
1.尿液檢查 尿蛋白定性一般為+++～++++，尿中可有紅細(xì)胞、管型等。24小時(shí)尿蛋白定量測(cè)定>3.5g。
2.血液檢查 血清白蛋白低于30g/L，血清膽固醇、三酰甘油、低及極低密度脂蛋白可升高。
3.腎功能檢查 腎衰竭時(shí)血尿素氮、血肌酐升高。
4.腎活檢病理檢查 可以明確腎小球的病變類型，對(duì)指導(dǎo)治療及明確預(yù)后有重要意義。
5.腎B超檢查 雙腎正�；蚩s小。
四、治療原則
1.一般治療
(1)休息：嚴(yán)重水腫、體腔積液時(shí)需臥床休息。
(2)飲食：蛋白攝入量應(yīng)為正常入量[1.0g/(kg·d)]的優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白)，熱量要保證充分，每日每千克體重不少于30～35kcal/kg。多吃不飽和脂肪酸(植物油及魚(yú)油)。
2.對(duì)癥治療
(1)利尿消腫
1)噻嗪類利尿藥與保鉀利尿藥合用。
2)提高血漿膠體滲透壓：羥乙基淀粉或低分子右旋糖酐500ml靜脈點(diǎn)滴。
靜脈輸注血漿或白蛋白可提高血漿膠體滲透壓從而利尿。
(2)減少尿蛋白：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能直接降低腎小球內(nèi)高壓，減少尿蛋白排泄，并延緩腎功能損害。常用卡托普利。
3.抑制免疫與炎癥反應(yīng)的治療
(1)糖皮質(zhì)激素。首選
(2)細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺是目前最常用的細(xì)胞毒藥物。不良反應(yīng)有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脫發(fā)，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)。
(3)環(huán)孢素：激素及細(xì)胞毒藥物治療無(wú)效的難治性腎病綜合征可試用環(huán)孢素。該藥價(jià)格昂貴且不良反應(yīng)大(肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等)，停藥后易復(fù)發(fā)。
4.并發(fā)癥防治
(1)感染：一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感、強(qiáng)效及無(wú)腎毒性的抗生素。
(2)血栓及栓塞：當(dāng)血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗凝劑，一旦出現(xiàn)血栓或栓塞時(shí)應(yīng)及早溶栓，并配合應(yīng)用抗凝藥。
(3)急性腎衰竭：利尿無(wú)效且達(dá)到透析指征時(shí)應(yīng)進(jìn)行血液透析。
5.中醫(yī)中藥治療 如雷公藤等。
五、護(hù)理措施
1.飲食護(hù)理
(1)蛋白質(zhì)為高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白。
(2)供給充足的熱量。
(3)水腫時(shí)低鹽飲食，鈉的攝入量不超過(guò)3g/d，勿食腌制食品。
(4)水的攝入量應(yīng)根據(jù)病情而定，高度水腫而尿量少者應(yīng)嚴(yán)格控制入量。準(zhǔn)確記錄出入量。
(5)及時(shí)補(bǔ)充各種維生素及微量元素。
問(wèn)題：蛋白?熱量?水?
2.用藥護(hù)理
(1)應(yīng)用激素大劑量沖擊治療時(shí)，應(yīng)對(duì)病人實(shí)施保護(hù)性隔離措施，防止繼發(fā)感染。
(2)使用環(huán)磷酰胺時(shí)需注意預(yù)防出血性膀胱炎的發(fā)生，鼓勵(lì)病人多飲水，保證尿量，減少藥物對(duì)腎臟的毒性作用。靜脈輸注此藥前后均需先用生理鹽水沖洗，在輸注過(guò)程中要注意預(yù)防外滲，如發(fā)生外滲需立即進(jìn)行局部處理。
(3)應(yīng)用抗凝藥物，要注意觀察尿、便顏色，觀察皮膚黏膜有無(wú)出血的傾向。
腎病綜合征重點(diǎn)總結(jié)
1.特點(diǎn)：
①大量蛋白尿(尿蛋白定量>3.5g/d)
�、诘偷鞍籽Y(血漿白蛋白<30g/L)
2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用
(1)起始足量、共服8～12周。
(2)緩慢減、撤藥、長(zhǎng)期維持。
3.護(hù)理措施：
(1)飲食護(hù)理：宜給予優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白。
(2)環(huán)磷酰胺：容易引起出血性膀胱炎。
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