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第六章 血液及造血系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理
第四節(jié) 白血病病人的護(hù)理
病因和發(fā)病機(jī)制
白血病的病因目前尚不完全清楚，可能與以下因素有關(guān)
1.病毒 已經(jīng)證明C型RNA腫瘤病毒是某些動(dòng)物患白血病的病因。
2.放射 電離輻射可致白血病已被肯定。
3.化學(xué)因素 多種化學(xué)物質(zhì)或藥物均可誘發(fā)白血病，苯及其衍生物已被認(rèn)為可致白血病。
4.遺傳因素一、急性白血病病人的護(hù)理
(一)臨床表現(xiàn)
主要表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、貧血及各種器官浸潤(rùn)所引起的癥狀和體征。
1.發(fā)熱 發(fā)熱的主要原因是感染，發(fā)生感染最主要原因是成熟粒細(xì)胞缺乏。以口腔炎最多見(jiàn)。
2.出血 出血最主要原因是血小板減少。
3.貧血 貧血常為首發(fā)癥狀，隨病情發(fā)展而加重，貧血原因主要是正常紅細(xì)胞生成減少以及無(wú)效性紅細(xì)胞生成、溶血、出血等。
4.白血病細(xì)胞浸潤(rùn)不同部位的表現(xiàn)
(1)肝、脾及淋巴結(jié)腫大
(2)骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛較為常見(jiàn)。
(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血�。夯熕幬锊灰淄ㄟ^(guò)血-腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺傷，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。且多發(fā)生在疾病緩解期，出現(xiàn)腦膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
(4)脾及黏膜浸潤(rùn)：牙齦可增生、腫脹。
(5)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)眼眶骨膜，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。睪丸受浸潤(rùn)表現(xiàn)無(wú)痛性腫大，多為一側(cè)性。
(二)輔助檢查
1.血常規(guī) 多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，可大于100×109/L，分類(lèi)中可發(fā)現(xiàn)原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞。
2.骨髓象 骨髓檢查是診斷白血病的重要依據(jù)，骨髓一般增生明顯活躍或極度活躍，主要細(xì)胞為白血病原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞。
3.細(xì)胞化學(xué)染色 常見(jiàn)白血病的原始細(xì)胞形態(tài)相似，因此用此法可幫助區(qū)分。
4.免疫學(xué)檢查 可用于急淋和急非淋的區(qū)別。
5.其他 染色體和基因檢查、白血病病人血液中尿酸濃度及尿液中尿酸排泄均增加。
(三)治療原則
1.對(duì)癥支持治療
(1)防治感染：嚴(yán)重感染是白血病病人主要死亡原因。
(2)控制出血：血小板計(jì)數(shù)<20×109/L而出血嚴(yán)重者，應(yīng)輸濃縮血小板懸液或新鮮血。
(3)糾正貧血;嚴(yán)重貧血可輸濃縮紅細(xì)胞或全血。
(4)預(yù)防尿酸腎�。河捎诖罅堪籽〖�(xì)胞被破壞，可產(chǎn)生尿酸腎結(jié)石，引起腎小管阻塞，嚴(yán)重者可致腎衰竭，病人表現(xiàn)少尿無(wú)尿。故要求病人多飲水，給予別嘌醇以抑制尿酸合成。
2.化學(xué)治療
(1)誘導(dǎo)緩解：是指從化療開(kāi)始到完全緩解。完全緩解標(biāo)準(zhǔn)是白血病的癥狀、體征消失，血常規(guī)和骨髓象基本正常。
(2)鞏固強(qiáng)化治療：鞏固強(qiáng)化的目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期，爭(zhēng)取治愈。鞏固治療方法可用原誘導(dǎo)緩解方案或輪換使用多種藥物，急淋白血病共計(jì)治療3～4年。急非淋白血病共計(jì)治療1～2年。
3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治 常用藥物是甲氨蝶呤，在緩解前或后鞘內(nèi)注射，可同時(shí)加地塞米松。也可用阿糖胞苷鞘內(nèi)注射。
4.骨髓或外周干細(xì)胞移植 原理是先用全放療和強(qiáng)烈的免疫抑制劑盡量將病人體內(nèi)白血病細(xì)胞最大可能全部殺滅，同時(shí)充分抑制病人免疫功能，然后植入正常人的骨髓，以使病人恢復(fù)正常造血功能。進(jìn)行移植的時(shí)間，目前主張病人年齡控制在50歲以下、急性白血病第一次完全緩解時(shí)進(jìn)行。
(四)護(hù)理措施
1.病情觀察
2.保證休息、活動(dòng)和睡眠
3.飲食護(hù)理 需要高蛋白、高維生素、高熱量飲食。同時(shí)保證每天飲水量。
4.化療不良反應(yīng)的護(hù)理
(1)局部反應(yīng)：某些化療藥物，可引起靜脈炎，藥物靜注速度要慢，在靜脈注射后要用生理鹽水沖洗靜脈，以減輕其刺激。若發(fā)生靜脈炎需及時(shí)使用普魯卡因局部封閉，或冷敷、休息數(shù)天直至靜脈炎痊愈。靜脈注射時(shí)，注意血管要輪換使用。
(2)骨髓抑制：抗白血病藥物在殺傷白血病細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)損害正常細(xì)胞。
(3)胃腸道反應(yīng)：某些化療藥物可以引起惡心、嘔吐、食欲不振等反應(yīng)�；熎陂g病人飲食要清淡、易消化和富有營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可用止吐鎮(zhèn)靜劑。
二、慢性粒細(xì)胞白血病病人的護(hù)理
(一)臨床表現(xiàn)
慢性粒細(xì)胞白血病可分為慢性期、加速期及急性變期。
1.慢性期 起病緩慢、早期常無(wú)自覺(jué)癥狀。脾大常為最突出體征，慢性期可持續(xù)1～4年。
2.加速期及急性變期 起病后1～4年，約70%慢性粒細(xì)胞白血病病人可進(jìn)入加速期。加速期主要表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱，骨關(guān)節(jié)痛，貧血、出血加重，脾臟迅速腫大。加速期從幾個(gè)月至1～2年即進(jìn)入急性變期，急性變期表現(xiàn)與急性白血病相似。
(二)輔助檢查
1.血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。
2.骨髓象 骨髓呈現(xiàn)粒細(xì)胞系列增生明顯至極度活躍，中幼粒、晚幼粒、桿狀核粒細(xì)胞明顯增多，慢性期原始粒細(xì)胞<10%，急性變期可明顯增高達(dá)30%～50%或更高。
3.染色體檢查及其他 90%以上慢性粒細(xì)胞白血病病人血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph’染色體。
4.血生化檢查 血及尿中尿酸濃度增高，與化療后大量白細(xì)胞破壞有關(guān)。
(三)治療原則
1.化學(xué)治療 化療藥物有白消安、羥基脲、二溴甘露醇、氮芥類(lèi)等藥物，首選藥物為羥基脲。
2.α-干擾素 效果較好，約70%病人可獲緩解。該藥起效慢，需使用數(shù)月。
3.骨髓移植 異基因骨髓移植需在慢性粒細(xì)胞白血病慢性期緩解后盡早進(jìn)行，移植成功者可獲得長(zhǎng)期生存或治愈。
4.其他治療 脾放射
5.慢性粒細(xì)胞白血病急性變的治療 按急性白血病的化療方法治療。
(四)護(hù)理措施
1.休息與活動(dòng) 貧血較重病人(血紅蛋白60g/L以下)，以休息為主，不可過(guò)勞。
2.飲食 進(jìn)食高蛋白、高維生素食品。
3.癥狀護(hù)理 脾大顯著，易引起左上腹不適，可采取左側(cè)臥位。
4.藥物護(hù)理 遵醫(yī)囑給病人服用白消安(或羥基脲)，定期復(fù)查血常規(guī)。白消安可引起骨髓抑制、皮膚色素沉著、陽(yáng)痿、停經(jīng)。
慢性白血病重點(diǎn)
1.臨床主要表現(xiàn)為脾臟明顯腫大
2.染色體檢查 90%以上慢粒白血病病人血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體。
3.目前治療慢粒白血病首選藥物：羥基脲。
4.護(hù)理：取左側(cè)臥位的合理體位，以減輕不適感。盡量避免彎腰和碰撞腹部，避免脾破裂。
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