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　　急性腦血管疾病病人的護(hù)理

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制

　　(一)出血性腦血管疾病的病因和發(fā)病機(jī)制

　　1.腦出血

　　(1)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血

　　1)出血部位：內(nèi)囊處出血最常見(jiàn)。

　　2)病因：高血壓動(dòng)脈硬化所致的腦出血最為常見(jiàn)。

　　3)其發(fā)病機(jī)制：動(dòng)脈硬化造成腦動(dòng)脈血管彈性降低，或產(chǎn)生小動(dòng)脈瘤，當(dāng)興奮或活動(dòng)時(shí)，在高血壓的基礎(chǔ)上，血壓驟然升高，引起血管破裂，以大腦中動(dòng)脈深部分支豆紋動(dòng)脈最為常見(jiàn)。

　　2.蛛網(wǎng)膜下腔出血：是指腦表面血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而言。本病最常見(jiàn)的病因?yàn)橄忍煨阅X動(dòng)脈瘤、腦部血管畸形、白血病、惡性貧血、再生障礙性貧血等。用力或情緒激動(dòng)時(shí)可致血管破裂。

　　(二)缺血性腦血管疾病的病因和發(fā)病機(jī)制

　　1.短暫性腦缺血發(fā)作：又稱小中風(fēng)，主要病因是動(dòng)脈硬化，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段粥樣硬化部位纖維素與血小板黏附，脫落后成為微栓子，進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，引起顱內(nèi)小血管被堵塞缺血而發(fā)病。但栓子很小，容易自溶或因血流沖擊被擊碎，使更小的碎片進(jìn)入遠(yuǎn)端末梢血管，使得循環(huán)恢復(fù)，神經(jīng)癥狀消失。微栓子可反復(fù)產(chǎn)生，因此本病可反復(fù)發(fā)作。

　　2.腦血栓形成：動(dòng)脈硬化、風(fēng)濕病、紅斑性狼瘡性動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎是較常見(jiàn)的病因。在動(dòng)脈壁病變(內(nèi)膜肥厚粗糙)的基礎(chǔ)上，管腔變窄，同時(shí)血小板破裂使紅細(xì)胞、纖維素等黏附于粗糙處，血小板破裂釋放花生四烯酸，轉(zhuǎn)化為血栓烷，能促使血小板再聚集，血栓不斷增大而最終阻塞血管。

　　3.腦栓塞：顱外其他部位病變?nèi)顼L(fēng)濕性心臟病、心肌梗死、骨折、人工氣胸等均可形成栓子，隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)出血性腦血管疾病的臨床表現(xiàn)

　　1.腦出血

　　(1)多在白天發(fā)病，如情緒激動(dòng)、活動(dòng)度，以內(nèi)囊出血最多見(jiàn)。

　　(2)表現(xiàn)：劇烈頭痛、頭暈、嘔吐(顱內(nèi)壓增高)，迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙。

　　(3)體檢：顏面潮紅、意識(shí)障礙、脈慢而有力，血壓可高達(dá)200mmHg以上，出血常損害內(nèi)囊而出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)同向偏盲(稱為“三偏征”)。

　　(4)因大量出血致顱內(nèi)壓增高、短期內(nèi)迅速形成腦疝而死亡。

　　2.腦橋出血：輕者僅有頭痛、嘔吐。重者表現(xiàn)為出血灶側(cè)周圍性面癱，對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓，稱交叉癱。當(dāng)出血波及兩側(cè)時(shí)可出現(xiàn)四肢癱，瞳孔呈針尖樣。

　　3.小腦出血：表現(xiàn)為，眩暈、嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。

　　4.蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急驟，常在活動(dòng)中突然發(fā)病，表現(xiàn)為劇烈頭痛，噴射性嘔吐，腦膜刺激征陽(yáng)性。

　　(二)缺血性腦血管疾病的臨床表現(xiàn)

　　1.腦血栓形成

　　(1)多發(fā)生于有動(dòng)脈硬化、糖尿病、高脂血癥的中老年人，一般無(wú)意識(shí)障礙，進(jìn)展緩慢，常在睡眠或安靜休息時(shí)發(fā)病。

　　(2)表現(xiàn)：起病先有頭痛、眩暈、肢體麻木、無(wú)力及一過(guò)性失語(yǔ)或短暫腦缺血發(fā)作等前驅(qū)癥狀。常于睡眠中或安靜休息時(shí)發(fā)病，早晨起床時(shí)才發(fā)現(xiàn)半身肢體癱瘓。

　　(3)由于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血管閉塞引起病灶對(duì)側(cè)癱瘓，偏身感覺(jué)障礙，同側(cè)視覺(jué)障礙。

　　(4)由于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管閉塞表現(xiàn)為眼震、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙、交叉癱或四肢癱。

　　2.短暫腦缺血

　　發(fā)作多為突然起病，持續(xù)時(shí)間短，可出現(xiàn)偏身感覺(jué)障礙、偏癱或單癱、單眼失明、眩暈眼震、惡心、嘔吐等癥狀。在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。

　　3.腦栓塞

　　多發(fā)生在靜止期或活動(dòng)后，起病急驟，多無(wú)前驅(qū)癥狀為特點(diǎn)。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)阻塞，一般表現(xiàn)為突然失語(yǔ)、偏癱及局限性抽搐等。椎動(dòng)脈系統(tǒng)阻塞，常出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、水平眼震及交叉性癱瘓等。

　　三、輔助檢查

　　1.意識(shí)狀態(tài)：腦出血常有意識(shí)變化，腦血栓形成多無(wú)意識(shí)變化。

　　2.CT：目前成為診斷急性腦血管病(除蛛網(wǎng)膜下腔出血外)首選的檢查。腦出血在CT圖像上呈高密度影，腦缺血造成腦組織水腫和壞死，在CT圖像上呈低密度影。MRI檢查能進(jìn)一步明確診斷。

　　3.腦脊液檢查：腦出血可為均勻血性，壓力增高至200mmH2O以上。腦缺血腦脊液檢查為正常。

　　4.病理反射：內(nèi)囊出血巴賓斯基(Babinski)征陽(yáng)性，蛛網(wǎng)膜出血腦膜刺激征陽(yáng)性。

　　四、治療原則

　　1.出血性腦血管�。阂越档惋B內(nèi)壓和控制血壓為主要措施，同時(shí)應(yīng)用止血藥。目前降顱壓的首選藥為20%甘露醇。因動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。由于頭痛劇烈可根據(jù)醫(yī)囑給予脫水藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，但禁用嗎啡與塞替派，因其有抑制呼吸中樞及降低血壓作用。

　　2.缺血性腦血管�。阂钥鼓委煘橹�，同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥、血液擴(kuò)充劑以改善微循環(huán)。腦血栓發(fā)病6小時(shí)內(nèi)可作溶栓治療。

　　五、護(hù)理措施

　　1.腦出血病人：應(yīng)絕對(duì)臥床休息，發(fā)病24～48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)病人，病人側(cè)臥位，頭部稍抬高，以免顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕腦水腫。

　　2.蛛網(wǎng)膜下腔出血病人：應(yīng)絕對(duì)臥床4周。限制探視，并頭置冰袋，可防止繼續(xù)腦出血。

　　3.腦血栓：采取平臥位，以便使較多血液供給腦部，頭部禁止使用冰袋及冷敷，以免腦血管收縮、血流減慢而使腦血流量減少。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，過(guò)高或過(guò)低均應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

　　4.飲食護(hù)理

　　(1)急性腦出血病人在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)禁食，24小時(shí)后如病情穩(wěn)，無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀，無(wú)上消化道出血者可行鼻飼流質(zhì)飲食，并做好鼻飼管的護(hù)理。同時(shí)鼻飼液體溫度不應(yīng)過(guò)高以不超過(guò)30℃為宜。

　　(2)保證足夠蛋白、維生素的攝入。每日控制在1500ml左右，注意靜滴速度、避免肺水腫。

　　(3)意識(shí)清醒后如無(wú)吞咽困難，可撤掉胃管，酌情給予宜吞咽軟食。進(jìn)食時(shí)病人取坐位或高側(cè)臥位(健側(cè)在下)，進(jìn)食應(yīng)緩慢，食物應(yīng)送至口腔健側(cè)近舌根處，以利吞咽。

　　5.促進(jìn)病人肢體功能恢復(fù)：急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，每2小時(shí)翻身1次，以避免局部皮膚受壓。癱瘓肢體保持功能位置，進(jìn)行關(guān)節(jié)按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以免肢體失用，病情穩(wěn)定后，特別是腦血栓病人的癱瘓肢體在發(fā)病1周后就應(yīng)進(jìn)行康復(fù)期功能訓(xùn)練。

　　6.言語(yǔ)訓(xùn)練：在肢體康復(fù)的同時(shí)應(yīng)與語(yǔ)言訓(xùn)練同步進(jìn)行。

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