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急性腦血管疾病病人的護(hù)理
一、病因和發(fā)病機(jī)制
(一)出血性腦血管疾病的病因和發(fā)病機(jī)制
1.腦出血
(1)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血
1)出血部位:內(nèi)囊處出血最常見(jiàn)。
2)病因:高血壓動(dòng)脈硬化所致的腦出血最為常見(jiàn)。
3)其發(fā)病機(jī)制:動(dòng)脈硬化造成腦動(dòng)脈血管彈性降低,或產(chǎn)生小動(dòng)脈瘤,當(dāng)興奮或活動(dòng)時(shí),在高血壓的基礎(chǔ)上,血壓驟然升高,引起血管破裂,以大腦中動(dòng)脈深部分支豆紋動(dòng)脈最為常見(jiàn)。
2.蛛網(wǎng)膜下腔出血:是指腦表面血管破裂,血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而言。本病最常見(jiàn)的病因?yàn)橄忍煨阅X動(dòng)脈瘤、腦部血管畸形、白血病、惡性貧血、再生障礙性貧血等。用力或情緒激動(dòng)時(shí)可致血管破裂。
(二)缺血性腦血管疾病的病因和發(fā)病機(jī)制
1.短暫性腦缺血發(fā)作:又稱小中風(fēng),主要病因是動(dòng)脈硬化,頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段粥樣硬化部位纖維素與血小板黏附,脫落后成為微栓子,進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈,引起顱內(nèi)小血管被堵塞缺血而發(fā)病。但栓子很小,容易自溶或因血流沖擊被擊碎,使更小的碎片進(jìn)入遠(yuǎn)端末梢血管,使得循環(huán)恢復(fù),神經(jīng)癥狀消失。微栓子可反復(fù)產(chǎn)生,因此本病可反復(fù)發(fā)作。
2.腦血栓形成:動(dòng)脈硬化、風(fēng)濕病、紅斑性狼瘡性動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎是較常見(jiàn)的病因。在動(dòng)脈壁病變(內(nèi)膜肥厚粗糙)的基礎(chǔ)上,管腔變窄,同時(shí)血小板破裂使紅細(xì)胞、纖維素等黏附于粗糙處,血小板破裂釋放花生四烯酸,轉(zhuǎn)化為血栓烷,能促使血小板再聚集,血栓不斷增大而最終阻塞血管。
3.腦栓塞:顱外其他部位病變?nèi)顼L(fēng)濕性心臟病、心肌梗死、骨折、人工氣胸等均可形成栓子,隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈。
二、臨床表現(xiàn)
(一)出血性腦血管疾病的臨床表現(xiàn)
1.腦出血
(1)多在白天發(fā)病,如情緒激動(dòng)、活動(dòng)度,以內(nèi)囊出血最多見(jiàn)。
(2)表現(xiàn):劇烈頭痛、頭暈、嘔吐(顱內(nèi)壓增高),迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙。
(3)體檢:顏面潮紅、意識(shí)障礙、脈慢而有力,血壓可高達(dá)200mmHg以上,出血常損害內(nèi)囊而出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)同向偏盲(稱為“三偏征”)。
(4)因大量出血致顱內(nèi)壓增高、短期內(nèi)迅速形成腦疝而死亡。
2.腦橋出血:輕者僅有頭痛、嘔吐。重者表現(xiàn)為出血灶側(cè)周圍性面癱,對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓,稱交叉癱。當(dāng)出血波及兩側(cè)時(shí)可出現(xiàn)四肢癱,瞳孔呈針尖樣。
3.小腦出血:表現(xiàn)為,眩暈、嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。
4.蛛網(wǎng)膜下腔出血:起病急驟,常在活動(dòng)中突然發(fā)病,表現(xiàn)為劇烈頭痛,噴射性嘔吐,腦膜刺激征陽(yáng)性。
(二)缺血性腦血管疾病的臨床表現(xiàn)
1.腦血栓形成
(1)多發(fā)生于有動(dòng)脈硬化、糖尿病、高脂血癥的中老年人,一般無(wú)意識(shí)障礙,進(jìn)展緩慢,常在睡眠或安靜休息時(shí)發(fā)病。
(2)表現(xiàn):起病先有頭痛、眩暈、肢體麻木、無(wú)力及一過(guò)性失語(yǔ)或短暫腦缺血發(fā)作等前驅(qū)癥狀。常于睡眠中或安靜休息時(shí)發(fā)病,早晨起床時(shí)才發(fā)現(xiàn)半身肢體癱瘓。
(3)由于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血管閉塞引起病灶對(duì)側(cè)癱瘓,偏身感覺(jué)障礙,同側(cè)視覺(jué)障礙。
(4)由于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管閉塞表現(xiàn)為眼震、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙、交叉癱或四肢癱。
2.短暫腦缺血
發(fā)作多為突然起病,持續(xù)時(shí)間短,可出現(xiàn)偏身感覺(jué)障礙、偏癱或單癱、單眼失明、眩暈眼震、惡心、嘔吐等癥狀。在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。
3.腦栓塞
多發(fā)生在靜止期或活動(dòng)后,起病急驟,多無(wú)前驅(qū)癥狀為特點(diǎn)。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)阻塞,一般表現(xiàn)為突然失語(yǔ)、偏癱及局限性抽搐等。椎動(dòng)脈系統(tǒng)阻塞,常出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、水平眼震及交叉性癱瘓等。
三、輔助檢查
1.意識(shí)狀態(tài):腦出血常有意識(shí)變化,腦血栓形成多無(wú)意識(shí)變化。
2.CT:目前成為診斷急性腦血管病(除蛛網(wǎng)膜下腔出血外)首選的檢查。腦出血在CT圖像上呈高密度影,腦缺血造成腦組織水腫和壞死,在CT圖像上呈低密度影。MRI檢查能進(jìn)一步明確診斷。
3.腦脊液檢查:腦出血可為均勻血性,壓力增高至200mmH2O以上。腦缺血腦脊液檢查為正常。
4.病理反射:內(nèi)囊出血巴賓斯基(Babinski)征陽(yáng)性,蛛網(wǎng)膜出血腦膜刺激征陽(yáng)性。
四、治療原則
1.出血性腦血管。阂越档惋B內(nèi)壓和控制血壓為主要措施,同時(shí)應(yīng)用止血藥。目前降顱壓的首選藥為20%甘露醇。因動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人,應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。由于頭痛劇烈可根據(jù)醫(yī)囑給予脫水藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥,但禁用嗎啡與塞替派,因其有抑制呼吸中樞及降低血壓作用。
2.缺血性腦血管。阂钥鼓委煘橹,同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥、血液擴(kuò)充劑以改善微循環(huán)。腦血栓發(fā)病6小時(shí)內(nèi)可作溶栓治療。
五、護(hù)理措施
1.腦出血病人:應(yīng)絕對(duì)臥床休息,發(fā)病24~48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)病人,病人側(cè)臥位,頭部稍抬高,以免顱內(nèi)靜脈回流,從而減輕腦水腫。
2.蛛網(wǎng)膜下腔出血病人:應(yīng)絕對(duì)臥床4周。限制探視,并頭置冰袋,可防止繼續(xù)腦出血。
3.腦血栓:采取平臥位,以便使較多血液供給腦部,頭部禁止使用冰袋及冷敷,以免腦血管收縮、血流減慢而使腦血流量減少。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓,過(guò)高或過(guò)低均應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。
4.飲食護(hù)理
(1)急性腦出血病人在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)禁食,24小時(shí)后如病情穩(wěn),無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀,無(wú)上消化道出血者可行鼻飼流質(zhì)飲食,并做好鼻飼管的護(hù)理。同時(shí)鼻飼液體溫度不應(yīng)過(guò)高以不超過(guò)30℃為宜。
(2)保證足夠蛋白、維生素的攝入。每日控制在1500ml左右,注意靜滴速度、避免肺水腫。
(3)意識(shí)清醒后如無(wú)吞咽困難,可撤掉胃管,酌情給予宜吞咽軟食。進(jìn)食時(shí)病人取坐位或高側(cè)臥位(健側(cè)在下),進(jìn)食應(yīng)緩慢,食物應(yīng)送至口腔健側(cè)近舌根處,以利吞咽。
5.促進(jìn)病人肢體功能恢復(fù):急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息,每2小時(shí)翻身1次,以避免局部皮膚受壓。癱瘓肢體保持功能位置,進(jìn)行關(guān)節(jié)按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以免肢體失用,病情穩(wěn)定后,特別是腦血栓病人的癱瘓肢體在發(fā)病1周后就應(yīng)進(jìn)行康復(fù)期功能訓(xùn)練。
6.言語(yǔ)訓(xùn)練:在肢體康復(fù)的同時(shí)應(yīng)與語(yǔ)言訓(xùn)練同步進(jìn)行。
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