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一、知識(shí)點(diǎn)[護(hù)理程序]
1、護(hù)理程序的基礎(chǔ)：系統(tǒng)論
2、護(hù)理程序步驟：一般可分為五個(gè)步驟，包括護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施和評價(jià)。(骨斷幾十平估斷計(jì)實(shí)評)
3、護(hù)理評估：是護(hù)理程序的開始并且貫穿在整個(gè)護(hù)理過程中
4、 收集資料目的：
1) 正確確立診斷提供依據(jù)
2) 為制定理想護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)
3) 為評價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)
4) 積累資料供護(hù)理科研參考
5、資料的類型：主觀的：(病人自身的感受)例如頭暈、麻木乏力惡心、疼痛
客觀的：(護(hù)士觀察或者儀器測量的)例如黃疸、發(fā)紺、雜音
6、健康資料的直接來源是：患者本人
7、引導(dǎo)病人抓住交談主題措施：
1) 針對交談主題有準(zhǔn)備有計(jì)劃的進(jìn)行
2) 注意傾聽，不要隨意打斷，有目的的引導(dǎo)
3) 交談完畢，應(yīng)該對所交談的內(nèi)容作小結(jié)
8、潛在的護(hù)理診斷：是指現(xiàn)在未發(fā)生的，如：有........的風(fēng)險(xiǎn)
9、護(hù)理診斷一般由四部分組成，包括名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素。
護(hù)理診斷常用的陳述方式：PES公式陳述法，又叫三部分陳述，多用于陳述 現(xiàn)存的護(hù)理診斷。問題(P)即護(hù)理診斷的名稱;相關(guān)因素(E):多用‘與......有關(guān)來陳述’;癥狀或體征(S)又稱PES公式(護(hù)理診斷要記清，名正因定四部分，PES來陳述，診斷因素要體征)(名 名稱 正 診斷 因 相關(guān)因素 定 定義)
10、護(hù)理病案的書寫：PIO是指
P表示病人的健康問題;I護(hù)理措施;O護(hù)理效果;
二、知識(shí)點(diǎn)[醫(yī)院和住院環(huán)境]
1.如果遇到高熱劇痛呼吸困難出血休克：護(hù)士應(yīng)該安排提前就診
2.對于傳染病或者疑似傳染病患者應(yīng)該分診到隔離門診
3.搶救車五定：定品種數(shù)量、定點(diǎn)安置、定人保管、
定期消毒滅菌、定期檢查維修(亮點(diǎn)均見人 量 、點(diǎn) 菌、檢、人 )
4.護(hù)士配合搶救時(shí)醫(yī)生到達(dá)前應(yīng)該根據(jù)病情快速做出分析、判斷，給予緊急處
理
5.病區(qū)：聲音35-45db 室溫18-22℃ 特殊22—24度 濕度50%---60%
病室床與床之間的距離不少于1m
6.備用床
移開床旁桌約20cm，床旁椅放置床尾正中，距離15cm，被套疊成s型，開口背門(20 桌 15椅子s型 背開門)
7. 暫空床 備用床+橡膠單中單距上端45-50cm=暫空床
麻醉床(保護(hù)床上用品不被血漬或嘔吐物污染)
橡膠單按需鋪設(shè)，被開口向門，枕頭橫立床頭背開門，椅子放對側(cè)
8.病人入院時(shí)對于傳染病人或者疑似傳染的病人應(yīng)送至隔離室處置
9.在護(hù)送病人進(jìn)入病區(qū)的的過程中必要的治療(如輸液、吸氧)不能中斷
10.住院病歷順序：體溫單在前， 出院病歷順序：體溫單在后
11.病人出院后床上用品應(yīng)該在日光下暴曬6小時(shí)
12.病人的轉(zhuǎn)運(yùn)：
輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)：囑患者身體盡量向后靠，勿自行下車
平車運(yùn)送順序：上半身、臀部、下肢(上車先上、下車先下)
13.頸椎骨折的病人搬運(yùn)時(shí)采取平車四人搬運(yùn)法
14.平車運(yùn)送過程中(1)頭部臥于大輪端，護(hù)士站在患者頭側(cè)，
(2)上下坡時(shí)病人頭部應(yīng)該在高處
(3)有引流管的患者引流管要妥善固定并保持通暢
(4)骨折病人車上需要墊木板，并固定好骨折部位
三、 知識(shí)點(diǎn)[仰臥位]
1.去枕仰臥位，枕頭立床頭，頭偏一側(cè)，雙腿自然放(用于麻醉未醒，椎管或腰椎穿刺術(shù)后6-8h，用于防止顱內(nèi)壓降低引起的頭痛)。( 麻防吐，穿68，防低壓)
2.中凹臥位，頭高10~20°下肢20~30°(抗休克，利于呼吸改善缺氧，下肢抬
高增加心臟排量)。 (頭下123 上保通氣下贈(zèng)量)
3.半坐臥位
床頭搖高30°--50°膝下?lián)u高防止身體下滑
(心肺疾患引起呼吸困難的患者、胸腹部盆腔手術(shù)或有炎癥的患者、腹部手
術(shù)后的患者、某些面部以及頸部手術(shù)的患者、疾病恢復(fù)期體制虛弱的患者)
4.端坐臥位
病人坐位跨床桌放在前，床頭搖起70°~80°膝下成15°~20°(用于急性肺水腫心包積液、支氣管哮喘發(fā)作，極度呼吸困難)
5.頭低足高位
病人仰臥床尾抬高15-30cm、(肺部分泌物引流十二指腸膽
引流、妊娠是胎膜早破臍帶脫垂、跟骨脛骨骨折重力反牽引)
6.頭高足低
病人仰臥床頭抬高15-30cm(頸椎骨折反牽引、減輕顱內(nèi)壓預(yù)防腦水腫)
7.側(cè)臥位 肌肉注射時(shí)病人應(yīng)該采取的臥位：上腿伸直，下推彎曲
8.膝胸臥位：子宮后傾和胎位不正，法絡(luò)四聯(lián)癥缺氧
9.左側(cè)臥位：結(jié)腸造口術(shù)后患者
右側(cè)臥位：新生兒哺乳，阿米巴樣痢疾
健側(cè)臥位：肺全切患者，產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切患者
患側(cè)臥位：氣胸胸痛的患者，結(jié)石碎石后的患者，顱底骨折患者
屈膝側(cè)臥位：急性胰腺炎患者
10. 保護(hù)具 支被架主要用于肢體癱瘓、極度虛弱、燒傷暴露時(shí)等
約束帶使用時(shí)需要觀察末梢循環(huán)的狀況，每兩小時(shí)松解一次，注意患者保持功能位(約束觀察時(shí)間為15-30min)
四、知識(shí)點(diǎn)[院內(nèi)感染的預(yù)防和控制]
1.清潔、消毒、滅菌的概念
2.被破傷風(fēng)、氣性壞疽、肺結(jié)核患者痰液污染的輔料、紙張消毒方法為：燃燒法
3 . 熱力消毒滅菌法1) 燃燒2) 干烤3) 煮沸(加碳酸氫鈉配成1%-2%，提高沸點(diǎn)殺菌防銹)4) 壓力蒸汽
4.光照消毒法1) 日光暴曬2) 臭氧滅菌燈3) 電離輻射4) 微波滅菌消毒5) 過濾除菌
5.手提式蒸汽壓力滅菌器滅菌參數(shù)：壓力103--137kPa 溫度121--126℃ 保持20--30分鐘
6.蒸汽滅菌時(shí)，布類物品要放在金屬和搪瓷類物品的上方
7.傳染病病人排泄物的消毒方法：5份排泄物加1份含氯消毒劑攪拌，放置2--6小時(shí)
8.臭氧消毒30分鐘后人員方可進(jìn)入
9.微波消毒滅菌的方法用于：食品、餐具化驗(yàn)單、票證的消毒
10.內(nèi)窺鏡的消毒方法：2%戊二醛浸泡
五、知識(shí)點(diǎn)[無菌技術(shù)]
1、無菌技術(shù)原則
2、無菌物品未被污染的情況下有效期為7天(無菌包打開后有效期24小時(shí)
鋪好的無菌盤有效期4小時(shí))。
3、無菌持物鉗：1)消毒時(shí)消毒液浸沒軸節(jié)上2-3cm，或持物鉗的1/2處
2)使用時(shí)前端不可觸及容器口邊緣，前端始終保持向下，
3)使用完畢應(yīng)閉合前端，垂直放回容器內(nèi)
4)不能夾取未經(jīng)消毒滅菌的物品、不可夾取油紗或換藥
5)不可用手觸及消毒液浸泡部分
6)取遠(yuǎn)端物品時(shí)應(yīng)該將容器一同搬移使用
4、帶無菌手套：未帶手套的手不可觸及手套的外面，已帶手套的手不可觸及里面，如果發(fā)現(xiàn)手套破損或者被污染應(yīng)該及時(shí)更換
六、知識(shí)點(diǎn)[隔離技術(shù)]
1.半污染區(qū)：醫(yī)生辦公室、走廊、檢驗(yàn)室
2.污染區(qū)：病房、患者衛(wèi)生間、浴室、病區(qū)外走廊
3.解除隔離：需要?jiǎng)?chuàng)人性分泌物三次培養(yǎng)結(jié)果均為陰性
4.隔離衣：清潔區(qū)--領(lǐng)口、衣袖
5.避污紙使用時(shí)應(yīng)該從頁面抓取，不可撕取
七、知識(shí)點(diǎn)[壓瘡的預(yù)防和護(hù)理]
壓瘡的壓力：壓力、摩擦力、剪切力
壓瘡的分期：
1淤血紅潤期 紅腫熱痛麻無破潰可恢復(fù)
2炎性侵潤期 表面紫、有硬結(jié)、出水泡
3潰瘍期 膿液流、成潰瘍，發(fā)黑變臭深達(dá)骨
八、知識(shí)點(diǎn)[生命體征評估]
體溫?zé)嵝?/P>
1.稽留熱指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期
2.弛張熱又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等
3.間歇熱體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等
4.不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等
脈搏
正常脈搏為60-100次每分
速脈：脈率大于100，見于甲亢休克大出血前期
緩脈：脈率小于60，顱內(nèi)壓增高、阻滯、甲減
異常脈搏
洪脈：高熱甲亢
絲脈：心功能不全、大出血、休克
短絀：脈率小于心率
奇脈：吸氣時(shí)明顯減弱，如哮喘
九、知識(shí)點(diǎn)[患者飲食的護(hù)理]
高熱量飲食：甲亢、高熱燒傷
高蛋白飲食：結(jié)核、燒傷嚴(yán)重貧血腎病綜合征、癌癥晚期
低蛋白飲食：急性腎炎、尿毒癥、肝性腦病
低鹽飲食 ：急慢性腎炎、心臟病、肝硬化腹水高血壓
膽囊造影試驗(yàn)飲食：前一日午餐(高脂飲食)——晚餐清淡無脂喝造影劑
當(dāng)日禁食早餐——拍攝---如果效果好就進(jìn)食高脂肪等，30
后分鐘第二次拍攝
隱血試驗(yàn)飲食：3天前禁食動(dòng)物血肝臟鐵劑綠色蔬菜
吸碘試驗(yàn)飲食：檢查前7--60天禁食含碘搞的食物
十、知識(shí)點(diǎn)[冷熱療法]
一、冷療法
作用：1) 抑制炎癥擴(kuò)散，適用于炎癥早期病人
2)減輕疼痛，用于牙痛、燙傷病人
3)減輕局部 出血或充血，用于扁桃體摘除術(shù)后、鼻出血、局部軟組織損傷早期病人
4)降低體溫用于高熱、中暑、對于腦外科病人用冷降低細(xì)胞代謝率，減少腦細(xì)胞耗氧量，利于腦功能恢復(fù)(抗炎減痛止血降溫)
禁忌部位：
(1) 枕后、耳廓、陰囊處：用冷易引起凍傷。
(2) 心前區(qū)：用冷可反射性心率減慢、心律不齊。
(3) 腹部：用冷易引起腹瀉。
(4) 足底：用冷可反射性引起末梢血管收縮，影響散熱;還可引起一過性的冠
狀動(dòng)脈收縮。
(5) (枕耳陰腹足心前)
冷療注意事項(xiàng) ：
局部用冷a.冰袋或冰囊的應(yīng)用時(shí)間不超過30分鐘，再用應(yīng)間隔60 分鐘。體溫監(jiān)測;使用后30分鐘測體溫。
b.冰帽或冰槽的應(yīng)用
注意事項(xiàng)：①觀察病人頭部皮膚的變化，尤其是耳廓部位應(yīng)注意防止發(fā)生青紫、麻木及凍傷。②觀察體溫，為病人測肛溫， 每30分鐘一次。③觀察病人的心率，防止心房、心室纖顫房室傳導(dǎo)阻滯等的發(fā)生。
全身用冷a.乙醇拭�。�25%-35%乙醇200-300ml(溫度32-34℃左右)。時(shí)間為15-20分鐘。
b.溫水拭浴用于高熱病人降溫：水溫32-34℃。
二、熱療法
作用：1)促進(jìn)炎癥的消散和局限 熱療可使局部血管擴(kuò)張，血流速度加快，利于組織中毒素的排出;同時(shí)促進(jìn)血液循環(huán)，增加血流量，加快新陳代謝，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬功能。因而在炎癥早期用熱可促進(jìn)炎性滲出物的吸收和消散;在炎癥后期用熱，可因白細(xì)胞釋放蛋白溶解酶，溶解壞死組織，從而有助于壞死組織的清除及組織修復(fù)，使炎癥局限。
2)緩解疼痛 熱療能降低痛覺神經(jīng)的興奮性，改善血液循環(huán)，減輕炎性水腫，加速致痛物質(zhì)排出及滲出物的吸收，從而解除局部神經(jīng)末梢的壓力。
3)減輕深部組織充血
4)保暖(延緩減暖)
影響因素：用熱時(shí)間為10-30分鐘。個(gè)體差異如老年病人，因感覺功能減退，對熱療刺激反應(yīng)比較遲鈍;嬰幼兒對熱療反應(yīng)較為強(qiáng)烈;女性病人對熱較男性敏感等。故此類病人用熱應(yīng)防燙傷。
禁忌證(1)急腹癥尚未明確診斷前 熱療能夠減輕疼痛，因而掩蓋病情真相而貽誤診斷和治療。
(2)面部危險(xiǎn)三角區(qū)感染化膿時(shí) 因面部危險(xiǎn)三角區(qū)血管豐富又無靜脈瓣，且與顱內(nèi)海綿竇相通，熱療能使該處血管擴(kuò)張，血流量增多，導(dǎo)致細(xì)菌和毒素進(jìn)入 血液循環(huán)，使炎癥擴(kuò)散，造成顱內(nèi)感染和敗血癥。
(3)各種臟器內(nèi)出血時(shí)熱療可使局部血管擴(kuò)張，增加臟器血流量和血管通透性，而加重出血傾向。
(4)軟組織損傷早期：(48h) 軟組織損傷早期(挫傷、扭傷或砸傷)忌用熱療。因熱療可促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而加重皮下出血、腫脹及疼痛。
方法：干熱法 目的：保暖、解痙 、鎮(zhèn)痛。
十一、知識(shí)點(diǎn)[排泄護(hù)理]
尿比重：1.015---1.025
尿PH:4.5-7.5
多尿：24h>2500，少尿24h<400或每小時(shí)小于17ml ，無尿24h<100或12小時(shí)無尿
女性導(dǎo)尿
尿道長3-5cm
消毒順序：初次由上至下，由外向內(nèi)(陰阜--兩側(cè)大小陰唇--尿道口)
再次消毒由上向下，由內(nèi)向外(尿道口--兩側(cè)小陰唇--尿道口)
男性尿道長20--22cm
第一次放尿不得超過1000ml，以免引起血壓下降或者休克、血尿
排便
顏色：柏油樣：上消化道出血 下消化道出血成暗紅色
陶土：膽道梗阻 果醬：阿米巴痢疾或腸套疊
鮮血滴出：肛裂或者痔瘡(上白下黑、土膽阿果)
氣味：消化不良 酸臭味 上消化道出血：腥臭味
直腸潰瘍或者腸癌呈腐臭味 (消酸上腥癌腐臭)
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