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2021護(hù)考常見考點(diǎn)總結(jié):醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄原則

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  醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄原則

  1.及時(shí)

  保證記錄的時(shí)效性,維持最新資料。

  當(dāng)班護(hù)士搶救后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

  2.準(zhǔn)確

  記錄內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤,對(duì)病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述不應(yīng)帶有任何主觀和偏見。

  客觀測(cè)量、用詞準(zhǔn)確。

  3.清晰

  按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫,一般白班用藍(lán)色鋼筆,夜班用紅色鋼筆記錄。

  4.簡(jiǎn)要

  記錄內(nèi)容盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫,除專有名詞外,不可用中英文參雜敘述。

  5.完整

  所有文件不得丟失,不得隨意拆散、外借、損壞,每項(xiàng)、每頁需填寫完整,記錄應(yīng)連續(xù)不留空白,以防添加。記錄者應(yīng)簽全名。

 

 

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