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　　醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫

　　1.患者及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，但不能復(fù)印上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄等。

　　2.出院后病歷首頁為住院病歷首頁，最后一頁為體溫單。

　　3.口腔溫度以藍(lán)“●”表示，腋下溫度以藍(lán)“×”表示，直腸溫度以藍(lán)“○”表示。

　　4.物理降溫或藥物降溫后30分鐘所測的體溫，繪制在降溫前體溫的相應(yīng)縱格內(nèi)，以紅“○”表示，并用紅色虛 線與降溫前的體溫相連。

　　5.脈搏以紅“●”表示，心率以紅“○”表示。

　　6.灌腸后大便3次記為3/E，兩次灌腸后大便1次用1/2E表示，自行排便1次、灌腸后排便2次標(biāo)識(shí)為1 2/E。

　　7.尿量的單位為“ml”，記錄前一日24小時(shí)的總尿量;導(dǎo)尿以“C”表示。

　　8.長期醫(yī)囑的有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。

　　9.臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行1次。

　　10.長期備用醫(yī)囑(prn)：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需要時(shí)使用。

　　11.臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos)：12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)使用，只執(zhí)行1次，過期尚未執(zhí)行即失效。

　　12.特別護(hù)理記錄單：上午7時(shí)至下午7時(shí)用藍(lán)墨水筆記錄，下午7時(shí)至次晨7時(shí)用紅色水筆記錄。

　　13.醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤方可執(zhí)行;搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫。

　　14.交班報(bào)告書寫順序：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重。

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