第三節(jié) 持續(xù)性枕后(橫)位
1.概念
持續(xù)性枕后(橫)位—— 在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過程中，胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，使分娩發(fā)生困難者。
2.原因
(1)骨盆異常：常發(fā)生于男型骨盆或類人猿型骨盆。
(2)胎頭俯屈不良。
(3)子宮收縮乏力。
(4)頭盆不稱。
(5)其他。
3.診斷
(1)臨床表現(xiàn)：臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚，由于胎先露部不易緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口——協(xié)調(diào)性宮縮乏力。產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，過早使用腹壓，導(dǎo)致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進(jìn)展。
(2)腹部檢查：胎背偏向母體后方或側(cè)方,在對(duì)側(cè)明顯觸及胎兒肢體。胎心在臍下一側(cè)偏外方聽得最響亮。
(3)肛門檢查或陰道檢查：
枕左(右)后位——胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左(右)后方。
枕左(右)橫位——胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左(右)側(cè)方。
行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。
(4)B型超聲檢查：根據(jù)胎頭顏面及枕部位置。
4.對(duì)母兒影響
(1)對(duì)產(chǎn)婦的影響：繼發(fā)性宮縮乏力→產(chǎn)程延長→手術(shù)助產(chǎn)，
(2)發(fā)生軟產(chǎn)道損傷
(3)產(chǎn)后出血
(4)感染機(jī)會(huì)
(5)生殖道瘺。
(6)對(duì)胎兒的影響：胎兒窘迫和新生兒窒息，圍生兒死亡率增高。
5.處理
持續(xù)性枕后位、枕橫位在骨盆無異常、胎兒不大時(shí)，可以試產(chǎn)。試產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮口擴(kuò)張程度、宮縮強(qiáng)弱及胎心有無改變。
(1)第一產(chǎn)程
潛伏期：保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息。讓產(chǎn)婦向胎腹的方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。若宮縮欠佳，靜脈滴注縮宮素。
活躍期：①人工破膜②靜脈滴注縮宮素③試產(chǎn)過程中，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。
(2)第二產(chǎn)程：徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致。陰道助產(chǎn)(低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù))轉(zhuǎn)成枕前位困難時(shí)，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位——產(chǎn)鉗助產(chǎn)胎頭位置較高，行剖宮產(chǎn)術(shù)。中位產(chǎn)鉗禁止使用。
(3)第三產(chǎn)程：胎盤娩出后應(yīng)立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷者，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。
第四節(jié) 臀先露
1.臨床分類
根據(jù)兩下肢所取的姿勢(shì)分為：
(1)單臀先露或腿直臀先露：胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)伸直，以胎臀為先露。
(2)完全臀先露或混合臀先露：胎兒雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲，以胎臀和雙足為露。較多見。
(3)不完全臀先露：以一足或雙足，一膝或雙膝或一足一膝為先露。較少見。
2.診斷
(1)臨床表現(xiàn)：發(fā)生宮縮乏力，宮頸擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長。
(2)腹部檢查：宮底觸到圓而硬、按壓有浮球感的胎頭;恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左(或右)上方聽得最清楚。
(3)肛查及陰道檢查：
(4)B型超聲檢查：能確定臀先露類型及胎兒大小，胎頭姿勢(shì)。
3.對(duì)母兒的影響
(1)對(duì)母體的影響：①胎膜早破②繼發(fā)性宮縮乏力③產(chǎn)后出血④產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)⑤宮頸撕裂
(2)對(duì)胎兒的影響：胎膜早破→臍帶脫出;臍帶受壓→胎兒窘迫;后出胎頭牽出困難→新生兒窒息、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血。
4.妊娠期處理：妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。
方法有：
(1)胸膝臥位每日2次，每次15分鐘，連續(xù)作1周后復(fù)查;
(2)激光照射或艾炙至陰穴每日1次，每次15～20分鐘，5次為一療程;
(3)外倒轉(zhuǎn)術(shù)用于上述矯正方法無效者，于妊娠32～34周行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。術(shù)前半小時(shí)口服硫酸舒喘靈4.8mg。
5.分娩期處理：分娩前作出正確判斷，決定分娩方式。
(1)剖宮產(chǎn)指征：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等。
(2)經(jīng)陰道分娩的處理
①第一產(chǎn)程：不灌腸，少做肛查。必要時(shí)陰道檢查。嚴(yán)密觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。為使宮頸和陰道充分?jǐn)U張，消毒外陰后，用“堵”外陰法。
②第二產(chǎn)程：導(dǎo)尿，初產(chǎn)婦作會(huì)陰側(cè)切術(shù)。有3種分娩方式：
1)自然分娩：胎兒娩出不作任何牽拉。
2)臀助產(chǎn)術(shù)：當(dāng)胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產(chǎn)者協(xié)助娩出。臍部娩出后，一般應(yīng)在2～3分鐘娩出胎頭，最長不能超過8分鐘。
3)臀牽引術(shù)：胎兒全部由接產(chǎn)者牽拉娩出，對(duì)胎兒損傷大不宜采用。
③第三產(chǎn)程：產(chǎn)程延長易并發(fā)子宮乏力性出血。胎盤娩出后，肌注縮宮素防止產(chǎn)后出血。行手術(shù)操作及軟產(chǎn)道損傷應(yīng)及時(shí)縫合，并給抗生素預(yù)防感染。
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