第四節(jié) 抗血小板藥
抑制血小板聚集，從而抑制血栓形成。
第一亞類 環(huán)氧酶抑制劑
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
阿司匹林——使血小板的環(huán)氧酶(COX)乙�；瑴p少TXA2的生成，抑制血小板聚集。
1.對(duì)所有急性缺血性心血管事件患者，如:
心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性腦卒中等，應(yīng)盡快給予阿司匹林，長期服用。
阿司匹林已成為心肌梗死患者的一級(jí)預(yù)防用藥。
2.阿司匹林
——心血管事件一、二級(jí)預(yù)防的“基石”：
不進(jìn)行溶栓患者——腦卒中后盡早(最好48h內(nèi))開始使用;
溶栓患者——溶栓24h后使用阿司匹林，或阿司匹林與雙嘧達(dá)莫復(fù)合制劑。
(二)典型不良反應(yīng)——“為您揚(yáng)名易”TANG。
消化道黏膜損傷、潰瘍;
增加出血傾向;延長出血時(shí)間;
過敏反應(yīng)——過敏性哮喘，蕁麻疹;
瑞夷綜合征——12歲以下兒童，尤其在水痘或流感病毒感染時(shí)更易誘發(fā)。
【再回首TANG】非甾體抗炎藥單元
二、用藥監(jiān)護(hù)——應(yīng)對(duì)阿司匹林抵抗
或稱“治療反應(yīng)變異”(治療低反應(yīng)或無反應(yīng))。
應(yīng)對(duì)：
(1)最佳劑量75～100mg/d。
(2)盡量服用腸溶制劑。
(3)避免服用其他非甾體抗炎藥。
(4)控制血壓、血糖、血脂。
第二亞類 二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑
噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依諾格雷、替格雷洛和坎格雷洛
TANG簡(jiǎn)化后——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(―)作用特點(diǎn)
二磷酸腺苷(ADP)存在于血小板細(xì)胞內(nèi)，通過血小板膜上的ADP受體加速血小板的凝聚。
ADP受體有3種亞型，即P2Y1、P2Y12和P2X1。其中P2Y12僅存在于血小板膜上，而P2X1存在于血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞，因此P2Y12阻斷劑可抑制血小板聚集而不影響血管反應(yīng)。
氯吡格雷——口服后起效快，3h即可達(dá)血漿峰值�？捎糜谛陆募」Ｋ馈⒛X卒中、周圍動(dòng)脈病變(快)。
替格雷洛——作用直接、迅速且可逆，不需要通過代謝激活，是第一個(gè)在所有急性冠脈綜合征人群中均能降低心血管事件發(fā)生和死亡率的抗血小板藥(快)。
噻氯匹定——服后24～48h才能顯現(xiàn)(慢)。
(二)典型不良反應(yīng)
——出血
(鼻出血、胃腸道出血、咯血、皮下出血等)。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)潛在的相互作用可抵消氯吡格雷對(duì)心血管的保護(hù)作用
氯吡格雷與PPI長期合用會(huì)增加心臟突發(fā)事件及病死率。應(yīng)：
(1)改用雷貝拉唑、泮托拉唑，或H2受體阻斷劑及胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇、硫糖鋁。
(2)選用不受PPI影響的抗血小板藥——替格雷洛替代。
(3)兩種藥間隔服用(晨服氯吡格雷，睡前服用PPI)。
【再回首TANG】消化系統(tǒng)用藥
(二)抗血小板藥的“抵抗”問題
氯吡格雷抵抗或稱“治療反應(yīng)變異”、治療低反應(yīng)或無反應(yīng)性。應(yīng)對(duì)：
(1)增加劑量。
(2)聯(lián)合應(yīng)用黏蛋白整合素受體阻斷劑——替羅非班(后述)。
(三)擇期手術(shù)者
(1)術(shù)前1周停用抗血小板藥，否則易致術(shù)中出血或術(shù)后有穿刺部位出血和血栓形成。
(2)由創(chuàng)傷、手術(shù)和其他病理情況而致的出血危險(xiǎn)增加時(shí)——禁用抗血小板藥。
第三亞類 磷酸二酯酶抑制劑
雙嘧達(dá)莫、西洛他唑。
―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.雙嘧達(dá)莫——激活血小板環(huán)磷腺苷，或抑制磷酸二酯酶對(duì)cAMP的降解作用，使cAMP濃度增高——抗血小板作用。
雙嘧達(dá)莫增強(qiáng)前列環(huán)素活性，抑制血小板聚集，故人體存在前列環(huán)素時(shí)才有效。
前列環(huán)素缺乏或應(yīng)用了大劑量阿司匹林——無效。
常與阿司匹林(小劑量)聯(lián)合應(yīng)用。
適用于——
A.植入人工瓣膜患者;
B.口服抗凝血藥仍有血栓栓塞患者;
C.阿司匹林不能耐受或有出血傾向者;
D.與小劑量阿司匹林聯(lián)合用于腦卒中預(yù)防。
靜脈滴注時(shí)應(yīng)遮光。
2.西洛他唑
抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶活性，使血管平滑肌內(nèi)cAMP濃度上升，擴(kuò)張血管，對(duì)抗血小板凝集。
用于——外周動(dòng)脈血管閉塞癥引起的缺血性癥狀，如潰瘍、肢痛、間歇性跛行。
(二)典型不良反應(yīng)
出血傾向;
“冠狀動(dòng)脈竊血”——用于治療缺血性心臟病時(shí)，可能發(fā)生“冠狀動(dòng)脈竊血”，導(dǎo)致病情惡化。
(三)藥物相互作用
1.雙嘧達(dá)莫與抗凝血藥(肝素、華法林)、鏈激酶、尿激酶、丙戊酸鈉、非甾體抗炎藥同時(shí)使用——出血危險(xiǎn)加大。
2.雙嘧達(dá)莫與阿司匹林合用可增強(qiáng)療效，宜減量。
3.西洛他唑與前列腺素E1起協(xié)同作用。
第四亞類 整合素受體阻斷劑
(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑)
替羅非班
―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
抑制纖維蛋白原與血小板膜表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合，阻礙血小板相互結(jié)合并聚集成團(tuán)，阻斷血小板聚集最后共同通路。
替羅非班——高選擇性非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑。
減少血栓負(fù)荷和繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，改善心肌組織水平的灌注。
快速、有效、可逆，靜注5min起效，持續(xù)3～8h。
用于：
冠狀動(dòng)脈綜合征;
不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死。
(二)典型不良反應(yīng)
出血;
血小板計(jì)數(shù)減少;
血紅蛋白減少、血細(xì)胞比容下降。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)監(jiān)測(cè)出血反應(yīng)
(二)注意與抗凝血藥、中藥的聯(lián)合應(yīng)用
(1)與肝素、低分子肝素、阿司匹林、阿加曲班聯(lián)合應(yīng)用——協(xié)同抗凝血，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
(2)與中藥：當(dāng)歸等聯(lián)合應(yīng)用——增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
階段小結(jié)2——溶栓藥、抗血小板藥(TANG)
一、溶栓藥
1.靜脈溶栓首選——阿替普酶、瑞替普酶;2.尿激酶\鏈激酶
二、抗血小板藥
1.環(huán)氧酶抑制劑——阿司匹林
2.二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛
3.磷酸二酯酶抑制劑——雙嘧達(dá)莫、西洛他唑(雙喜臨門TANG)
4.整合素(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa)受體阻斷劑——替羅非班
階段小結(jié)1——促/抗凝血藥(TANG)
促
1.促凝血因子合成——維生素K1
2.促凝血因子活性——酚磺乙胺
3.抗纖維蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸)
4.影響血管通透性——卡巴克絡(luò)
5.蛇毒血凝酶
6.拮抗肝素——魚精蛋白
抗
1.肝素、低分子肝素(急)
第五節(jié) 抗貧血藥
第一亞類 鐵劑
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
鐵吸收后作為機(jī)體生成紅細(xì)胞的原料。
以口服制劑為首選;
以吸收較高的亞鐵劑為首選
——硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵。
蔗糖鐵——用于口服鐵劑不能有效緩解的缺鐵性貧血。
(二)典型不良反應(yīng)
1.口服：惡心、腹痛、腹瀉、便秘、
黑便、食欲減退;糖漿劑可使牙齒變黑。
2.肌注：
(1)局部——注射部位疼痛或色素
沉著、皮膚痛癢;
(2)全身——面部潮紅、頭痛、頭暈;肌肉及關(guān)節(jié)酸痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱;呼吸困難、心動(dòng)過速以至過敏性休克，幼兒常可致死亡。
(三)藥物相互作用
1.維生素C與鐵劑同服——鐵劑吸收增加，但也容易導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)。
2.口服鐵劑與抗酸藥如碳酸氫鈉、磷酸鹽類及含鞣酸的藥物或飲料同用——產(chǎn)生沉淀而影響吸收。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)盡量選擇二價(jià)鐵
(1)胃酸缺乏者，宜與稀鹽酸并用。
(2)維生素C——促進(jìn)鐵轉(zhuǎn)變?yōu)槎䞍r(jià)鐵，或與鐵形成絡(luò)合物，促進(jìn)吸收——口服鐵劑應(yīng)并用維生素C。
(二)預(yù)防鐵負(fù)荷過重
鐵劑在胃腸道的吸收有黏膜自限現(xiàn)象，即鐵的吸收與體內(nèi)儲(chǔ)存量有關(guān)。
誤服、攝入量過大或使用鐵制品來煎煮酸性食物——腐蝕胃黏膜，使血循環(huán)中游離鐵過量——細(xì)胞缺氧、酸中毒、休克。
處理——洗胃和對(duì)癥治療。
鐵負(fù)荷過多發(fā)生于長期多次輸血者——壞死性胃炎、腸炎，嚴(yán)重嘔吐、腹瀉及腹痛，血壓降低，甚至昏迷——治療：去鐵胺。
(三)其他監(jiān)測(cè)
(1)妊娠期補(bǔ)充鐵劑以在妊娠中、后期最適當(dāng)。
(2)在血紅蛋白恢復(fù)正常后，仍需繼續(xù)服用3～6月，以補(bǔ)充貯存鐵量。
(3)不應(yīng)與濃茶同服(含鞣酸，可與鐵形成沉淀)。
(4)顆粒劑不宜用熱開水沖服，以免影響吸收;服用時(shí)應(yīng)用吸管，服后漱口，以防牙齒變黑。
第二亞類 巨幼紅細(xì)胞性貧血治療藥
維生素B12、葉酸
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.葉酸——還原成具有活性的四氫葉酸——體內(nèi)轉(zhuǎn)移“一碳單位”的載體，“一碳單位”與維生素B12共同促進(jìn)紅細(xì)胞的成熟與增殖。
尤其適用于：營養(yǎng)不良或嬰兒期、妊娠期葉酸需要量增加所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血。
惡性貧血——可以糾正異常血象，但不能改善神經(jīng)損害癥狀，故應(yīng)以維生素B12為主，葉酸為輔;
小劑量——用于妊娠期預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。
2.維生素B12
適用于：巨幼紅細(xì)胞性貧血、神經(jīng)炎、口炎性腹瀉。
惡性貧血者——須肌注，并終身使用。
不能靜脈注射�？诜o藥無效。
(二)禁忌證
——家族遺傳性球后視神經(jīng)炎及弱視癥者。
(三)藥物相互作用
不宜與維生素C同服——維生素C可能抑制葉酸吸收，并可破壞維生素B12，導(dǎo)致葉酸與維生素B12活性降低。
對(duì)比TANG——鐵劑應(yīng)該與維生素C同服。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)明確診斷
如因維生素B12缺乏引起的貧血，只能用維生素B12，或維生素B12與葉酸的聯(lián)合用藥，不能單獨(dú)用葉酸，否則會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
(二)服用葉酸時(shí)須同時(shí)補(bǔ)充維生素B12
(三)服用葉酸、維生素B12治療后宜補(bǔ)鉀
(四)妊娠期用藥
小劑量葉酸(日劑量小于0.8mg)——預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。
如葉酸日劑量大于0.8mg時(shí)，可能給胎兒帶來危害——不是越多越好!TANG!
妊娠期婦女應(yīng)避免使用維生素B12。
(五)藥物間相互作用
1.甲氨蝶呤、乙胺嘧啶——對(duì)二氫葉酸還原酶有較強(qiáng)的親和力，阻止葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，從而拮抗葉酸的治療作用。
2.在甲氨蝶呤治療白血病等腫瘤時(shí)，如使用大劑量葉酸，也會(huì)降低甲氨蝶呤的療效。
第三亞類 重組人促紅素
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
內(nèi)源性人促紅素主要由腎臟、肝臟產(chǎn)生。
慢性腎功能不全合并貧血——腎性貧血，需要外源性補(bǔ)充。
重組人促紅素——促進(jìn)紅細(xì)胞成熟，增加紅細(xì)胞和血紅蛋白含量;穩(wěn)定紅細(xì)胞膜，提高紅細(xì)胞膜抗氧化酶功能。
用于：
1.腎性貧血
2.非腎性貧血(如惡性腫瘤、免疫疾病、艾滋病)
3.早產(chǎn)兒伴隨的貧血
4.外科手術(shù)前自體貯血
(二)典型不良反應(yīng)
靜脈給藥——類流感樣癥狀(自限)。
慢性腎衰竭者在治療早期，可出現(xiàn)血壓升高及癲癇發(fā)作。
(三)禁忌證——1.難以控制的高血壓。
2.妊娠及哺乳期(致畸)。
(四)相互作用——與大劑量維生素C合用可致心功能受損——小結(jié)TANG：維生素C只能跟鐵劑合用。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白、血鉀水平
(1)因紅細(xì)胞造血而動(dòng)用體內(nèi)儲(chǔ)存鐵，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鐵劑。
(2)鐵負(fù)荷過重患者，用藥后易發(fā)生感染。血漿鐵蛋白水平偏低者，大劑量應(yīng)用可致視力及聽力障礙。
(3)若出現(xiàn)血鉀升高，應(yīng)調(diào)整飲食和劑量。
(二)注意結(jié)構(gòu)變化
因不同儲(chǔ)存條件變化，蛋白變性而降低效價(jià)，且具抗原性，刺激人體產(chǎn)生抗體——純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。
因此，在儲(chǔ)存和用藥前切勿震蕩，冷處儲(chǔ)存;適當(dāng)應(yīng)用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素。
第六節(jié) 升白細(xì)胞藥
第一亞類 興奮骨髓造血功能藥
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.肌苷——人體的正常成分，能直接透過細(xì)胞膜進(jìn)入人體細(xì)胞，參與體內(nèi)核酸代謝、能量代謝和蛋白質(zhì)合成，使處于低能缺氧狀態(tài)下的組織細(xì)胞繼續(xù)代謝。
用于：白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、肝炎的輔助治療。
2.腺嘌呤
——核酸組成成分，參與DNA和RNA合成，當(dāng)白細(xì)胞缺乏時(shí)可促進(jìn)白細(xì)胞增生。
用于：白細(xì)胞減少，特別是腫瘤化療、放療以及苯類物質(zhì)中毒所造成的白細(xì)胞減少，以及急性中性粒細(xì)胞減少癥。
3.小檗胺
——促進(jìn)造血功能，增加末梢白細(xì)胞數(shù)量。
用于：防治腫瘤化療(環(huán)磷酰胺等)、放療、苯中毒引起的白細(xì)胞減少癥。
(二)禁忌證
骨髓中幼稚細(xì)胞未顯著減少，或外周血中存在骨髓幼稚細(xì)胞的髓性白血病患者。
二、用藥監(jiān)護(hù)
規(guī)避可引起粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的藥品：
1.抗甲狀腺藥甲巰咪唑等
2.免疫抑制劑來氟米特等
3.抗腫瘤藥阿糖胞苷等
4.非甾體抗炎藥
5.抗生素：磺胺類、氯霉素等
6.抑酸藥(XX替丁、XX拉唑)
第二亞類 粒細(xì)胞集落刺激因子和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子
粒細(xì)胞集落剌激因子(G-CSF)、巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)，治療與粒細(xì)胞減少的相關(guān)性疾病，減少嚴(yán)重感染發(fā)生率。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.非格司亭
與粒系祖細(xì)胞及成熟中性粒細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，促進(jìn)粒系祖細(xì)胞增殖、分化，增強(qiáng)成熟中性粒細(xì)胞的趨化性、吞噬性和殺傷功能，促使中性粒細(xì)胞釋放至血循環(huán)——使中性粒細(xì)胞增多。
2.沙格司亭
影響造血祖細(xì)胞的存活、克隆表達(dá)和分化，誘導(dǎo)定向祖細(xì)胞向粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞分裂和分化。
與靶細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，從而誘導(dǎo)細(xì)胞分化、成熟，激活成熟的粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，也可促進(jìn)巨核細(xì)胞和紅系祖細(xì)胞的增殖。
(二)禁忌證
1.自身免疫性血小板減少性紫癜者。
2.骨髓中幼稚細(xì)胞未顯著減少的髓性白血病及外周血中存在骨髓幼稚細(xì)胞的髓性白血病患者。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)注意防范過敏性休克。
(二)腫瘤化療期規(guī)避應(yīng)用
——由于快速分裂的髓細(xì)胞對(duì)細(xì)胞毒性化療藥潛在的敏感性，使用細(xì)胞毒性藥前后24h內(nèi)不能使用沙格司亭和非格司亭。
階段小結(jié)3——糾正貧血和升高白細(xì)胞藥(TANG)
A缺鐵性貧血——亞鐵�？诜�;
B.巨幼紅細(xì)胞性貧血——葉酸+B12
C.腎性貧血——重組人促紅素
A.興奮骨髓造血功能藥——1.肌苷;2.腺嘌呤;3.小檗胺
B.粒細(xì)胞、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子
1.非格司亭——粒;2.沙格司亭——粒+巨
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