執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試病案：胃痛

    趙某某，女，51歲，干部，已婚。2002-07-26上午，初診�；颊咦越^經(jīng)二年來(lái)，情緒不穩(wěn)，容易發(fā)火，心煩焦慮，面部烘紅，口干口苦，夜寐不安，早醒夢(mèng)多，時(shí)覺(jué)胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫，伴噯氣泛酸，喜喝冷飲，胃納尚可，大便偏干，三、五日一行。有“高血壓”病史五年，常服降壓藥物。父親及哥哥有高血壓史。一周前因胃痛復(fù)發(fā)在外院就診，胃鏡檢查提示為“胃角潰瘍，幽門螺桿菌陽(yáng)性”，腹部B超檢查提示為“膽囊結(jié)石”。服用過(guò)“達(dá)喜、嗎叮啉”等西藥，胃痛反復(fù)不止，今特來(lái)要求中醫(yī)治療。查體：T：37℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：18/13kPa。面紅目赤，腹軟，中上腹劍突下壓痛，肝脾肋下未及，墨非氏征（—），舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。未見其它陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)9.5×109/L，中性53%。大便常規(guī)（—），大便隱血：隱性。
　　主訴：胃脘灼痛反復(fù)二年，加劇一周。
　　

辯病辯證依據(jù)：肝主疏泄而喜條達(dá)，患者自絕經(jīng)二年來(lái)，情緒不穩(wěn)，心煩易怒，肝氣郁結(jié)，日久化熱，邪熱犯胃，故胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫；肝胃郁熱，逆而上沖，故噯氣泛酸；肝膽互為表里，肝熱夾膽火上乘，則口干口苦；肝火上擾心神，則夜寐不安，早醒夢(mèng)多；大便干結(jié)，喜喝冷飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，均為里熱之象；脈弦數(shù)，乃肝胃郁熱之征。
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1、胃脘灼痛反復(fù)二年，加劇一周，伴有嘈雜泛酸。
　　2、腹部平軟，中上腹劍突下壓痛。
　　3、胃鏡檢查提示為“胃角潰瘍， 幽門螺桿菌陽(yáng)性”。
　　4、B超檢查提示有“膽囊結(jié)石”。
　　5、原有“高血壓”病史五年，目前BP：18/13kPa。
　　入院診斷：中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝胃郁熱）
　　西醫(yī)診斷：
　　1、胃角潰瘍
　　2、膽石癥
　　3、高血壓�。ㄒ黄冢�
　　治療：中醫(yī)：治則：疏肝理氣，泄熱和胃。
　　方藥：丹梔逍遙散加減：
　　丹皮12克     山梔12克     柴胡12克      陳皮12克    
　　白術(shù)12克     茯苓15克     白芍15克      甘草9克    
　　黃連9克      吳萸6克    
　　七劑     水煎服
　　西醫(yī)：一、一般治療
　　1、飲食宜清淡、易消化，有規(guī)律。
　　2、戒煙。
　　3、節(jié)制飲酒。                                                   
　　4、慎用非甾體類抗炎藥物。
　　二、藥物治療
　　抑制胃酸分泌：H2受體拮抗劑（泰胃美等）或質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑等）
　　中和胃酸：硫糖鋁、氫氧化鋁等。
　　胃粘膜保護(hù)：鋁碳酸鎂、果膠鉍等。
　　抗幽門螺桿菌：一個(gè)H2受體拮抗劑（泰胃美等）或質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑等）合二個(gè)抗生素（阿莫仙、甲硝唑），或再合一個(gè)鉍劑（麗珠得樂(lè)）。

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