執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試病案：黃疸

第一站：病案書寫（60分鐘）
　　 沈××，男，23歲，職員，2002—04—25初診。平素體健，一周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，T：38℃，自認(rèn)為感冒，服感冒藥和消炎藥后熱漸退，三天前出現(xiàn)目黃，身黃，黃色鮮明。尿如紅茶，伴惡心嘔吐，口干苦，腹脹，納呆，口渴，大便秘結(jié)，遂來(lái)診。查見：T：36.8℃ ，P：82次∕分，R：18次∕分，Bp：110∕70mmHg。神志清，中等體形，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。鞏膜黃染，全身皮膚黃染，肝肋下3Cm，質(zhì)軟，輕壓痛，肝區(qū)叩痛（+），未見其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：1523IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1236IU∕L(0—50 IU∕L),總膽紅素（SB）125umoI∕L（3.4—22 umoI∕L.）。HBVM（乙肝病原學(xué)檢查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。B超：肝大，光點(diǎn)略粗，脾不大。

　　主訴：目黃、身黃、溲黃三天。
　　辨病辨證依據(jù)：外感濕熱疫毒，從表入里，薰蒸肝膽，膽汁外溢肌膚，下流膀胱，使身目小便俱黃，而成黃疸。因熱為陽(yáng)邪，故黃色鮮明。熱耗津液，膀胱為邪熱所擾，氣化不利，則發(fā)熱口渴，小便短少黃赤。陽(yáng)明熱盛則大便秘結(jié)。腑氣不通，則腹部脹滿。濕熱中阻，脾失健運(yùn)，故納呆。濕熱熏蒸，胃濁和膽汁上逆則惡心嘔吐，口干而苦。濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽熱盛，故苔黃膩，脈弦數(shù)。
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1、目黃，身黃，溲黃，伴惡心嘔吐，腹脹，便秘。             
　　2、體檢：鞏膜、全身皮膚黃染，肝肋下3Cm，質(zhì)軟，輕壓痛，肝區(qū)叩痛（+）。
　　3、 肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：1523IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1236IU∕L(0—50 IU∕L),總膽紅素（SB）125umoI∕L（4—22 umoI∕L.）。HBVM（乙肝病原學(xué)檢查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。
　　4、B超：肝大，光點(diǎn)略粗，脾不大。
　　入院診斷：
　　中醫(yī)診斷：黃疸
　　陽(yáng)黃—熱重于濕
　　西醫(yī)診斷：乙型病毒性肝炎
　　治則：清熱利濕，佐以泄下
　　方藥：茵陳蒿湯加味：
　　茵陳30g    山梔15g    制大黃12g    茯苓15g    豬苓15g  
　　黃連3g     陳皮6g     青皮9g       麥芽15g

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