執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試病案：中風(fēng)

盧某某，男，48歲，職員，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史�；颊哂懈哐獕翰∈�3年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感左側(cè)肢體麻木無(wú)力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，惡心，休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感左側(cè)肢體無(wú)力加重，且出現(xiàn)言語(yǔ)不清，來(lái)我院就診。整個(gè)發(fā)病過(guò)程神清，無(wú)嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神志清，面紅耳赤，兩肺呼吸音稍粗，HR98次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。舌紅，苔黃膩，脈弦有力。構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)腱反射+，右側(cè)腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側(cè)髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側(cè)劃跖無(wú)反應(yīng)，全身皮膚針刺覺(jué)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：右基底節(jié)高密度灶。
　　
　　標(biāo)準(zhǔn)答案：           住院病歷
　　姓名：盧某某                            性別：男
　　年齡：48                                民族：漢
　　婚況：已婚                              職業(yè)：職員
　　主訴：左側(cè)肢體麻木無(wú)力兩天。
　　現(xiàn)病史：患者昨天下午回家突感左側(cè)肢體麻木無(wú)力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，惡心，休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感左側(cè)肢體無(wú)力加重，且出現(xiàn)言語(yǔ)不清，來(lái)我院就診。CT：右基底節(jié)高密度灶，為作進(jìn)一步治療，今被收治入院。整個(gè)發(fā)病過(guò)程神清，無(wú)嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。
　　刻下：左側(cè)肢體麻木無(wú)力，言語(yǔ)不清，頭痛眩暈，口苦咽干，惡心。
　　既往史：有高血壓病史3年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認(rèn)有其他內(nèi)科疾病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。
　　個(gè)人史：出生并長(zhǎng)期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史。
　　過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
　　婚育史：配偶體健，子女健康。
　　家族史：無(wú)家族性，遺傳性疾病史可提供。
　　體格檢查：
　　T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。
　　整體狀況：神志清，精神可，面紅耳赤，體態(tài)偏胖，語(yǔ)言清晰，聲音高，舌紅，苔黃膩，脈弦有力。
　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)、黃染。
　　頭面部：頭發(fā)無(wú)脫落，頭皮無(wú)結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見(jiàn)異常。
　　頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直，壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。
　　胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕羅音，心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。
　　血管：未見(jiàn)異常。
　　腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎區(qū)無(wú)扣擊痛。
　　二便及排泄物：未見(jiàn)異常。
　　脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，強(qiáng)直，扣擊痛。
　　�？茩z查：神情，構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)腱反射+，右側(cè)腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側(cè)髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側(cè)劃跖無(wú)反應(yīng)，全身皮膚針刺覺(jué)無(wú)異常。
　　實(shí)驗(yàn)室檢查：右基底節(jié)高密度灶。
　　中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：年近半百，失于調(diào)養(yǎng)，損及肝腎之陰，陰虛無(wú)以制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，迫血妄行，上擾清竅，下阻筋脈，故見(jiàn)半身不遂，言語(yǔ)不利，其舌紅，苔黃膩，脈數(shù)滑為肝陽(yáng)上亢,脈絡(luò)瘀阻之象，病位元神，與肝腎有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)。
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1.左側(cè)肢體麻木無(wú)力兩天。
　　2.構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)腱反射+，右側(cè)腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側(cè)髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側(cè)劃跖無(wú)反應(yīng)。
　　3.CT：右基底節(jié)高密度灶。
　　4.有高血壓病史。
　　初步診斷：
　　西醫(yī)診斷：腦出血
　　中醫(yī)診斷：中風(fēng)　肝陽(yáng)上亢，脈絡(luò)瘀阻
　　治則：平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)
　　方藥：天麻鉤藤飲加減　天麻10g  鉤藤（后下）15g   生石決明（先）30g   夏枯草30g     黃芩10g    牛膝15g    山梔10g    菊花10g
　　水煎服
　　西醫(yī)治則：
　　1.脫水降顱壓：甘露醇125ML IV GTT Q12H
　　2.腦保護(hù)治療：腦復(fù)康注射液250ML IV GTT QD 
　　3.平穩(wěn)血壓：蒙諾 1# QD PO
　　4.保護(hù)胃粘膜:NS20ML+信法丁20MG/IV GTT QD
　　5.保持大便通暢.
　　6.測(cè)神志,瞳孔,呼吸,脈搏,血壓Q4H
                                                       
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簽名：

推薦：07年臨床醫(yī)師/助理/中醫(yī)/口腔醫(yī)師輔導(dǎo)課程

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