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　　第六節(jié) 因果關聯(lián)的推斷標準

　　一、因果推斷標準的發(fā)展

　　(一)病因推斷標準的發(fā)展：1. Henle-Koch原理(1882) 它作為病因推斷標準的第一個里程碑，是由Henle(1840)首先提出，Koch后來擴展形成的。原始有4條：

　　(1)在相應疾病患者中總是能檢出該病原體(必要病因)，

　　(2)在其他疾病的患者中不能檢出該病原體(效應特異性)，

　　(3)能從相應疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾病(充分病因)，

　　(4)能從患該病動物中分離到相同病原體。有的書中表達為前3條。

　　Koch補充說：即使某傳染病不能傳給動物，但只要病原體有規(guī)律的和排他性的存在(原理(1),(2)條)，就能證實因果聯(lián)系。該原理應用于傳染病。

　　2. 美國”“吸煙與健康報告”委員會提出標準(1964) 它作為病因推斷標準的第二個里程碑，包括5條：

　　(1)關聯(lián)的時間順序,

　　(2)關聯(lián)的強度,

　　(3)關聯(lián)的特異性,

　　(4)關聯(lián)的一致性或可重復性,

　　(5)關聯(lián)的連貫性或合理性(與現(xiàn)有理論知識的吻)。

　　Hill因果關系標準(1965)有8條，是上一種標準的精細化;增加條目有3條：(1)劑量-反應關系,(2)生物學可能性,(3)實驗證據(jù)。“生物學可能性”與上面的“關聯(lián)的連貫性”基本雷同。

　　3.“關聯(lián)的特異性”標準應當放棄：從多因多果的觀點看，特異性是錯誤的。

　　4.廣義的“關聯(lián)”理解 廣義的關聯(lián)可包含相關的不同表現(xiàn)形式，如反映“劑量-反應關系”的積差相關或等級相關，以及反映“分布一致性”的生態(tài)學相關，而狹義的關聯(lián)僅指分類(資料)相關。因此，多條關聯(lián)強度的標準可以合并。

　　(二)防治效應推斷標準的發(fā)展：從實驗設計上大致可分成三個階段：

　　1.單純時間前后的臨床病例觀察： 指對處理前后比較或僅對處理后的單個或少數(shù)病例的臨床觀察，尤其是在傳統(tǒng)醫(yī)學的臨床觀察中。

　　2.多病例的分組比較觀察：指有處理組與比較組的臨床觀察。18世紀G. Berkeley提出對照臨床試驗的觀點。

　　3.隨機化對照臨床試驗：嚴格意義上的對照組(控制組)必須涉及隨機分配，一般認為B. Hill是隨機化對照試驗(RCT)之父。他設計的鏈霉素治療肺結核效果評價方案，于1946年由英國醫(yī)學研究會實施。

　　二、常用的因果推斷標準：包括病因推斷和防治效應推斷。

　　(一)關聯(lián)的時間順序：如果懷疑病因(或防治處理)X引起疾病(或防治效應)Y(X→Y)，則X必須發(fā)生于Y之前，這就是前因后果的時間順序。在確定前因后果的時間順序上，實驗和隊列研究最好，病例對照(用新病例)和生態(tài)學時間序列研究次之。橫斷面研究較差。

　　(二)關聯(lián)的強度：有時間先后的統(tǒng)計關聯(lián)說明懷疑病因(暴露)可能為危險因素(流行病學層次的病因)，而關聯(lián)強度越大，是偏倚所致的可能性就越小。關聯(lián)強度的測定，根據(jù)資料的性質或來源可以有：

　　(1)優(yōu)勢比OR(病例對照研究)，相對危險度RR(隊列研究)，預防分數(shù)PF或功效比例(實驗研究)等反映分類資料關聯(lián)指標。

　　(2)劑量-反應關系：針對等級或連續(xù)性變量資料，等級OR或RR，各等級的絕對效應，等級相關系數(shù)和積差相關系數(shù)等。

　　(3)生態(tài)學相關：利用群組(分析單位)資料來計算的相關系數(shù)，反映分布的一致性。

　　(三)關聯(lián)的可重復性：指關聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復觀察到，除非有明確的理由來解釋不同的結果。

　　(四)關聯(lián)的合理性：包括：

　　(1)對于關聯(lián)的解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾，符合疾病的自然史和生物學，相當于客觀評價。

　　(2)研究者或評價者從自身的知識背景出發(fā)，支持因果假設的把握度，相當于主觀評價。

　　(五)研究設計的因果論證強度：較好的研究設計類型除了滿足上述的時間順序和可重復性，主要還能較好地控制各類偏倚的干擾，所獲結論不易被后來的研究所否定。

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