2014年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能病例分析精選(1)

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　　化膿性下頜骨骨髓炎

　　[概述]

　　多發(fā)生于青壯年，一般以16—30歲發(fā)生率最高。男性多于女性，約為2：1.該病主要由牙源性感染引起，病原菌主要是金黃色葡萄球菌。下頜骨骨髓炎的臨床發(fā)展過程可分為急性期和慢性期兩個(gè)階段。根據(jù)感染的原因及病變特點(diǎn)，臨床上將化膿性下頜骨骨髓炎分為兩種類型：中央性下頜骨骨髓炎和邊緣性下頜骨骨髓炎。

　　中央性下頜骨骨髓炎多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生。炎癥先在骨髓腔內(nèi)發(fā)展，再由頜骨中央向外擴(kuò)散，可累及骨密質(zhì)及骨膜。

　　邊緣性下頜骨骨髓炎是繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質(zhì)外板的炎性病變，常在間隙感染基礎(chǔ)上發(fā)生，以下頜升支及下頜角為好發(fā)部位。

　　[診斷要點(diǎn)]

　　1.急性下頜骨骨髓炎

　　(1)主要診斷依據(jù)是全身及局部癥狀明顯：全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無(wú)力、食欲不振;白細(xì)胞總數(shù)增高，中性多核粒細(xì)胞增多;局部有劇烈跳痛，口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充血，可繼發(fā)急性蜂窩組織炎。

　　(2)病源牙以及相鄰多牙出現(xiàn)明顯叩痛、伸長(zhǎng)感及松動(dòng)，甚至牙槽溢膿。

　　(3)患側(cè)下唇麻木是診斷下頜骨骨髓炎的有力證據(jù)。

　　2　慢性下頜骨骨髓炎

　　(1)主要診斷依據(jù)是瘺道形成和溢膿;死骨形成后，可從瘺孔排出小死骨片，檢查可觸知骨面粗糙。

　　(2)全身癥狀輕，體溫正�；蛏杂械蜔�;全身消瘦、貧血，機(jī)體呈慢性中毒消耗癥狀。病情發(fā)展緩慢，局部腫脹，皮膚微紅;口腔內(nèi)或面頰部可出現(xiàn)多數(shù)瘺孑L溢膿，腫脹區(qū)牙松動(dòng)。

　　(3)發(fā)病2—4周后進(jìn)入慢性期，頜骨已有明顯破壞后，X線攝片檢查才具有診斷價(jià)值。X線片可表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生，前者的典型變化是骨小梁排列紊亂與死骨形成;后者主要表現(xiàn)為骨膜反應(yīng)性增生。

　　3.急性邊緣性骨髓炎

　　早期難以確診，多數(shù)是在膿腫形成后進(jìn)行切開引流時(shí)，才發(fā)現(xiàn)骨面粗糙，經(jīng)x線攝片檢查后才予確診。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　1.中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別

　　鑒別要點(diǎn)中央性骨髓炎邊緣性骨髓炎

　　感染來(lái)源以齲病繼發(fā)病、牙周炎，根尖周炎為主以下頜智齒冠周炎為主

　　感染途徑先破壞骨髓、骨密質(zhì)，后形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎，病變可累及松質(zhì)骨與密質(zhì)骨先形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎，主要破壞密質(zhì)骨，很少破壞松質(zhì)骨

　　臨床表現(xiàn)可為局限性，多為彌漫性多為彌漫性 局限性少見

　　患牙松動(dòng)骨髓累及多數(shù)牙松動(dòng)，牙周有時(shí)顯松動(dòng)骨髓炎病源牙多無(wú)明顯炎癥或松動(dòng)

　　病變部位多在頜骨體，也可涉及下頜支多發(fā)生在下頜角或下頜支，很少波及頜骨體

　　X線片示慢性期病變明顯，可有大塊死骨形成，與周圍骨質(zhì)分界清楚，或伴有病理性骨折慢性期骨質(zhì)疏松脫鈣或增生硬化，或有小死骨塊，與周圍骨質(zhì)無(wú)明顯界限

　　2.早期牙源性頜骨骨髓炎應(yīng)與牙槽膿腫的鑒別;下頜骨邊緣性骨髓炎的增生型應(yīng)與骨肉瘤和纖維骨瘤等相鑒別;下頜骨中央性骨髓炎應(yīng)與下頜骨中心性癌相鑒別。

　　[治療原則]

　　1.急性下頜骨骨髓炎的治療

　　急性下頜骨骨髓炎的治療原則，與一般急性炎癥相同，但急性化膿膿性下頜骨骨髓炎一般都來(lái)勢(shì)迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治療過程中應(yīng)首先注意全身治療，防止病情惡化，同時(shí)應(yīng)配合外科手術(shù)治療。

　　(1)抗感染治療及全身支持療法 給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，并注意全身必要的支持療法。

　　(2)外科治療 目的是引流排膿及去除病灶。一旦判定骨髓腔內(nèi)有化膿性病灶，應(yīng)及時(shí)拔除病灶牙及相鄰松動(dòng)牙，使膿液從拔牙窩內(nèi)排出，必要時(shí)鑿去部分骨外板，以敞開髓腔充分排膿。如果頜骨內(nèi)炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜周間隙蜂窩織炎，可根據(jù)膿腫部位，先從頜下切開引流，待炎癥好轉(zhuǎn)、張口度有改善后再行拔牙。

　　2.慢性頜骨骨髓炎的治療

　　頜骨骨髓炎進(jìn)入慢性期有死骨形成時(shí)，必須用手術(shù)去除形成的死骨和病灶后方能痊愈。

　　(1)慢性中央性骨髓炎 病灶清除以摘除死骨為主。

　　(2)慢性邊緣性骨髓炎 以刮除淺表性死骨和病灶腔洞內(nèi)病理性肉芽組織為主。

　　(3)術(shù)中注意事項(xiàng) ①?gòu)氐浊宄拦羌把仔匀庋拷M織直至骨面光滑為止，兒童病員手術(shù)中還應(yīng)注意勿損傷健康恒牙胚，如牙胚已感染化膿，也應(yīng)同時(shí)去除;②上頜骨手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)病變波及上頜竇時(shí)，應(yīng)同時(shí)行上頜竇根治術(shù);③下頜骨手術(shù)應(yīng)注意勿損傷下牙槽神經(jīng);④盡量避免損傷手術(shù)區(qū)域內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu);⑤分散的多病灶要仔細(xì)地一一刮除;⑥邊緣性頜骨骨髓炎術(shù)中應(yīng)注意乙狀切跡、髁狀突頸部及掀起的骨膜下不能有死骨殘片遺留;⑦牙源性頜骨骨髓炎手術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)拔除病灶牙;⑧修整銳利的骨緣，使其成平坦的碟形，以利消除死腔;⑨如在上頜骨手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行上頜竇根治術(shù)，術(shù)畢前應(yīng)在上頜竇內(nèi)填塞碘仿紗條，下鼻道開窗引流。

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