2011臨床醫(yī)師《外科學(xué)》復(fù)習(xí)重點(diǎn)：骨性關(guān)節(jié)炎

　　骨性關(guān)節(jié)炎概述

　　骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)又稱骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)病，骨質(zhì)增生，肥大性關(guān)節(jié)病。以關(guān)節(jié)軟骨變性、骨贅形成和軟骨下骨質(zhì)囊性變?yōu)樘攸c(diǎn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀和體征的一組異質(zhì)性疾病。本病好發(fā)于50歲以上的中、老年人，發(fā)病率隨年齡而增加，女性多見(jiàn)，男女之比為1：2.多累及手指關(guān)節(jié)，膝、髖、脊柱等，是影響老年人活動(dòng)的最常見(jiàn)原因。

　　:骨性關(guān)節(jié)炎分類

　　按有否明確病因，可分為原發(fā)性 ( 特發(fā)性 ) 和繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎;按關(guān)節(jié)分布可 分為局限性和全身性骨性關(guān)節(jié)炎;按是否伴有癥狀可分為癥狀性和無(wú)癥狀性 ( 放射學(xué) ) 骨性關(guān) 節(jié)炎。本章主要討論原發(fā)性癥狀性骨性關(guān)節(jié)炎。

　　流行病學(xué)

　　患病率隨年齡、性別、民族以及地理因素不同而不同。如45歲以下女性患病率僅2%，而 45~65歲則為 30%，65歲以上達(dá)68%.55歲以下男女骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)分布相同，而高齡男性髓關(guān)節(jié)受累多于女性，手骨性關(guān)節(jié)炎則女性多見(jiàn)。黑人骨性關(guān)節(jié)炎比白人多見(jiàn)，中國(guó)人髓關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率低于西方人。

　　骨性關(guān)節(jié)炎病因

　　可能與患者自身易感性，即一般易感因素;以及導(dǎo)致特殊關(guān)節(jié)、部位生物力學(xué)異常的環(huán)境因素，即機(jī)械因素有關(guān)。

　　1. 一般易感因素 包括遺傳因素、高齡、肥胖、性激素、骨密度、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、吸煙以及存在其他疾病等。

　　2. 機(jī)械因素 如創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)形態(tài)異常、長(zhǎng)期從事反復(fù)使用某些關(guān)節(jié)的職業(yè)或劇烈的文體活動(dòng)等。

　　發(fā)病機(jī)制

　　對(duì)本病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。過(guò)去認(rèn)為導(dǎo)致本病的主要原因是關(guān)節(jié)軟百消耗磨損，或者所謂“退行性變”所致。但這種觀點(diǎn)不能解釋本病發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程。近來(lái)對(duì)軟骨的結(jié)構(gòu)、生化組成，以及代謝變化的認(rèn)識(shí)增多，加以軟骨細(xì)胞培養(yǎng)、骨性關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型的研究;認(rèn)識(shí)有所提高。現(xiàn)認(rèn)為本病是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果。主要有：①軟骨基質(zhì)口成和分解代謝失調(diào);②軟骨下骨板損害使軟骨失去緩沖作用;③關(guān)節(jié)內(nèi)局灶性炎癥。

　　病理改變

　　關(guān)節(jié)作為一個(gè)器官，骨性關(guān)節(jié)炎除了軟骨，還可累及滑膜、關(guān)節(jié)囊和軟骨下骨板。其主要病理特點(diǎn)為修復(fù)不良和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。

　　一、關(guān)節(jié)軟骨軟骨變性為本病特征性病理改變，也是骨性關(guān)節(jié)炎最基本的病理改變。初起表現(xiàn)局灶性軟化，表面粗糙，失去正常彈性，繼而出現(xiàn)小片脫落，表面有不規(guī)則小凹陷或線條樣小溝，多見(jiàn)于負(fù)荷較大部位，如膝和筒。進(jìn)一步出現(xiàn)微小裂隙、糜爛、潰瘍。軟骨大片脫可致軟骨下骨板裸露。鏡檢可見(jiàn)基質(zhì)粘液樣軟化、軟骨細(xì)胞減少、裂隙附近軟骨細(xì)胞成堆增、軟骨撕裂或微纖維化、潰瘍面可被結(jié)締組織或纖維軟骨覆蓋及新生血管侵入。關(guān)節(jié)邊緣軟過(guò)度增生，產(chǎn)生軟骨性骨贅，軟骨性骨贅骨化形成骨贅。骨贅脫落進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，即為 “關(guān)節(jié)鼠”。

　　二、骨質(zhì)改變軟骨糜爛、脫落后，軟骨下骨板暴露。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)摩擦刺激，骨質(zhì)逐漸變?yōu)橹旅�、�?jiān)硬，稱“象牙樣變”。氣關(guān)節(jié)軟骨下骨髓內(nèi)骨質(zhì)增生、以及軟骨下骨板囊性變等。本病軟骨下骨板囊性變可能為軟骨或軟骨下骨板壓力異常、局部骨質(zhì)挫傷、壞死或壓力增高，關(guān)節(jié)液被擠入骨內(nèi)所致，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管黯侵入所致骨囊性變不同。

　　三、滑膜改變輕度的滑膜炎一般為繼發(fā)性，由滑膜細(xì)胞吞噬了落入滑液的軟骨小碎片所引起。早期可有充血、局限性圍管性淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。后期由于軟骨及骨質(zhì)病變嚴(yán)重，滑膜呈絨毛樣增生并失去彈性，其內(nèi)可埋有破碎軟骨或骨質(zhì)小塊，并可引起異物巨細(xì)胞反應(yīng)。