臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《婦科學(xué)》輔導(dǎo)：功能性子宮出血

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試婦科學(xué)輔導(dǎo)：功能性子宮出血

　　功能性子宮出血，簡(jiǎn)稱功血，是一種常見的婦科疾病。是指異常的子宮出血，經(jīng)診查后未發(fā)現(xiàn)有全身及生殖器官器質(zhì)性病變，而是由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)所致。常表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、經(jīng)量過多、經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血。根據(jù)排卵與否，通常將功血分為無(wú)排卵型及排卵型兩大類，前者最為多見，約占80～90%，主要發(fā)生在青春期及更年期，后者多見于生育期婦女。

　　一、臨床類型與特征

　　(一)無(wú)排卵型功血

　　正常月經(jīng)周期有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制，下丘腦-垂體-卵巢性腺軸系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)及制約。任何內(nèi)外因素干擾了性腺軸的正常調(diào)節(jié)，均可導(dǎo)致功血。

　　青春期功血是以性腺軸的功能與調(diào)節(jié)不完善為主要原因。由于下丘腦周期中樞延遲成熟，僅有下丘腦持續(xù)中樞發(fā)揮作用，其結(jié)果使垂體分泌FSH多于LH，F(xiàn)SH的分泌使卵泡發(fā)育，發(fā)育中的卵泡分泌雌激素，但垂體對(duì)雌激素的正反饋刺激缺乏反應(yīng)，使月經(jīng)中期無(wú)LH高峰出現(xiàn)，故無(wú)排卵發(fā)生。長(zhǎng)期大量雌激素作用，使子宮內(nèi)膜過度增生，而發(fā)生無(wú)排卵型功血。尤其在精神緊張、過度勞累或因其他因素影響下，更易引起功血發(fā)生。更年期功血主要因卵巢功能衰退，性激素對(duì)下丘腦及垂體的正反饋?zhàn)饔孟�失，垂體分泌FSH及LH增高，缺乏LH中期高峰，不能排卵，子宮內(nèi)膜發(fā)生增生過長(zhǎng)而引起無(wú)排卵型功血。

　　無(wú)排卵型功血的臨床特點(diǎn)：因?yàn)闊o(wú)排卵，故無(wú)黃體形成，體內(nèi)亦無(wú)孕酮分泌。雌激素水平隨著卵泡的發(fā)育及萎縮而增減。當(dāng)雌激素水平不斷增多時(shí)，子宮內(nèi)膜繼續(xù)增生，這時(shí)不發(fā)生出血，而當(dāng)體內(nèi)雌激素水平突然下降時(shí)，可發(fā)生撤退性出血。臨床表現(xiàn)可能閉經(jīng)一段時(shí)間后發(fā)生出血，出血亦可為無(wú)規(guī)律性，量的多少與持續(xù)及間隔時(shí)間均不定，有的僅表現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。大量出血時(shí)，可造成嚴(yán)重貧血。由于雌激素刺激，子宮可稍大，質(zhì)較軟，宮頸口松，宮頸粘液透明、量多，可呈不同程度的羊齒狀結(jié)晶，或不典型結(jié)晶�；�礎(chǔ)體溫單相型。子宮內(nèi)膜活檢多為單純性或囊性增生，偶可見腺瘤樣或不典型增生。有時(shí)也可呈萎縮性變。孕激素測(cè)定停留在增殖期的基礎(chǔ)水平。

　　(二)排卵型功血

　　多發(fā)生在生育年齡的婦女，也有時(shí)出現(xiàn)在更年期。可分為黃體功能不全和黃體萎縮不全兩種。

　　1.黃體功能不全

　　可因排卵前雌激素分泌不足，致黃體發(fā)育不良而過早萎縮。黃體發(fā)育不全時(shí)，則分泌功能欠佳，使孕酮分泌量不足。臨床表現(xiàn)有規(guī)律的月經(jīng)周期，但周期縮短，或經(jīng)前數(shù)日即有少量出血，經(jīng)血量可無(wú)變化。經(jīng)前期子宮內(nèi)膜活檢可見腺體分泌不良或不均。間質(zhì)水腫不明顯�；�礎(chǔ)體溫雙相型，但上升緩慢，黃體期較正常短，一般在10天左右。由于孕期不足，往往形成不孕或早期流產(chǎn)。

　　2.黃體萎縮不全

　　黃體發(fā)育多良好，功能可因黃體未能及時(shí)全面萎縮而持續(xù)過久。孕酮量分泌不足，但分泌時(shí)間延長(zhǎng)，此時(shí)子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，出血時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)血量增加，但月經(jīng)間隔時(shí)間仍多正常，在經(jīng)期第2、3天量多，以后淋漓不凈可長(zhǎng)達(dá)十余日。如在月經(jīng)第5、6天取內(nèi)膜，仍見有分泌反應(yīng)，可為診斷依據(jù)之一�；�礎(chǔ)體溫雙相型，常在排卵后緩慢上升，上升幅度偏低，且升高后維持時(shí)間不長(zhǎng)，以后緩慢下降。

　　二、鑒別診斷

　　功能性子宮出血病需與下列情況相鑒別：

　　(一)全身性疾病　血液病、高血壓、肝病及甲狀腺功能低下等。

　　(二)妊娠有關(guān)的出血性疾病　對(duì)生育年齡的已婚婦女，如發(fā)生子宮出血，應(yīng)首先考慮異常妊娠，如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等。如繼發(fā)于產(chǎn)后或流產(chǎn)后，需考慮胎盤殘留、胎盤息肉、子宮復(fù)舊不全、子宮內(nèi)膜炎、絨毛膜癌等。

　　(三)生殖器腫瘤　常見的子宮器質(zhì)性疾病如子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌癌;如在絕經(jīng)后發(fā)生子宮出血，有可能為子宮內(nèi)膜腺癌。此外卵巢功能性腫瘤，如顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等也可導(dǎo)致子宮出血。

　　(四)生殖器炎癥　宮腔感染、子宮內(nèi)膜功能層的再生受到阻礙，造成出血量多而持久;流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、慢性子宮內(nèi)膜炎、宮頸息肉等亦常有出血，需與功血鑒別。

　　(五)性激素類藥物應(yīng)用不當(dāng)。

　　三、治療

　　(一)無(wú)排卵型功血

　　由于失血，患者體質(zhì)多較差伴貧血，故應(yīng)注意改善全身狀況。失血嚴(yán)重時(shí)應(yīng)予以輸血，對(duì)不同年齡的患者治療上應(yīng)有所不同。對(duì)青春期婦女以止血及調(diào)整月經(jīng)周期為主，促使卵巢功能的恢復(fù)及排卵。對(duì)更年期婦女主要是在止血后，設(shè)法調(diào)整月經(jīng)周期，防止出血過多過頻，使能順利渡過此期而進(jìn)入絕經(jīng)期。

　　若出血嚴(yán)重、年齡較大的婦女，應(yīng)立即刮宮將異常的內(nèi)膜刮除，多能迅速止血，繼之以激素等治療，刮除物需作病檢。青春期功血未婚婦女需作刮宮時(shí)應(yīng)慎重，盡可能保守治療。

　　另外可用止血藥物，如安絡(luò)血、止血敏、仙鶴草素、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸及凝血質(zhì)等。

　　血止后患者情況仍虛弱、頭暈、貧血嚴(yán)重者，可用中藥歸脾湯加減，滋補(bǔ)心、脾。同時(shí)口服鐵劑，以提高體質(zhì)，增加血色素，必要時(shí)輸血。

　　1.青春期功血的治療

　　⑴止血

　　目前已廣泛使用性激素止血。通過性激素作用，使內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)或使其全部脫落后修復(fù)而止血。出血時(shí)間較長(zhǎng)、量較多者，用藥時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，一般需20天左右，效果可更好。停藥后數(shù)日內(nèi)，可出現(xiàn)少量撤藥性出血，應(yīng)于用藥前對(duì)患者說(shuō)明，以后用雌-孕激素序貫療法或聯(lián)合用藥等方法以調(diào)整月經(jīng)周期。

　�、僭屑に刂寡�　孕激素止血適用于患者體內(nèi)已有一定雌激素水平，此時(shí)加上孕激素的作用，可使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期變化而完全脫落，其止血作用發(fā)生在撤藥性出血之后。

　　對(duì)出血時(shí)間不長(zhǎng)、失血不多者，可每天肌注黃體酮10～20mg，連用3～5天，也可試服人工合成的炔諾酮(婦康片)5～10mg、甲地孕酮(婦寧片)8～12mg或安宮黃體酮10～16mg，連服5天，多能止血。停藥后3～5天內(nèi)膜脫落，形成少量撤藥性出血,5～7天可凈。

　　出血時(shí)間長(zhǎng)、出血量多者，需加大劑量及延長(zhǎng)服藥時(shí)間，從血止或基本上止血后算起，應(yīng)繼續(xù)服藥20天�？稍�4～6小時(shí)口服以下藥物：炔諾酮5～7.5mg、甲地孕酮8mg、或安宮黃體酮8～10mg。用藥4～6次后，流血應(yīng)明顯減少，并在48～72小時(shí)內(nèi)止血。血止后應(yīng)漸減量，可每3天約減原用量的1/3，至直維持量，即炔諾酮每天約2.5mg、甲地孕酮4mg或安宮黃體酮4～6mg，維持到血止后15～20天左右。在服用上述藥物時(shí)，應(yīng)同時(shí)服用已烯雌酚0.25～0.5mg，每晚一次。

　　如果大劑量孕激素在48～72小時(shí)內(nèi)不能止血，應(yīng)考慮可能因雌激素水平過低，影響孕激素發(fā)揮作用，可試注射苯甲酸雌二醇2～4mg，每日2次，待血止后漸減量到每日口服已烯雌酚約0.5mg，最后與孕激素同時(shí)停藥。如仍不能止血，應(yīng)做診刮并送病檢，以達(dá)到迅速止血及除外其他病變的目的。

　�、诖萍に刂委煛】捎糜诔鲅獣r(shí)間較長(zhǎng)、量少和體內(nèi)雌激素水平不足者，補(bǔ)充后以促使內(nèi)膜修復(fù)，達(dá)到止血目的。由于劑量較大，對(duì)下丘腦及垂體均有抑制作用，故不宜長(zhǎng)期連續(xù)使用。劑量亦需按出血量多少?zèng)Q定，一般用已烯雌酚1～2mg，每日服2～3次，有效者于2～5內(nèi)止血，血止或明顯減少后，每3天約減原量的1/3。當(dāng)減至每天0.5mg時(shí)，可繼續(xù)服用8天后停藥。在停藥前5天，每天肌注黃體酮10～20mg，共5天，停藥后產(chǎn)生撤藥性出血，以后再按調(diào)整周期方法處理�？诜�上述大劑量已烯雌酚時(shí)，可同時(shí)服用維生素B6、B1，以減少嘔吐等反應(yīng)，有時(shí)因嚴(yán)重反應(yīng)不能口服時(shí)，可改用針劑注射，如苯甲酸雌二醇2～3mg肌注，以后逐漸減量，然后以口服已烯雌酚1mg維持，至血止后15～20天，停藥前5天肌注黃體酮10～20mg，停藥后撤藥性出血，再行調(diào)整周期治療。

　　③雌激素、孕激素合劑止血　可用口服避孕藥Ⅰ號(hào)或Ⅱ號(hào)，每天4次，每次1片，常能在2天內(nèi)止血。血止后，將劑量逐漸減至每天1片，總療程共20～22天，停藥后2～3天產(chǎn)生撤藥性出血。

　�、普{(diào)整月經(jīng)周期(詳見閉經(jīng)章節(jié))

　　2.更年期功血的治療

　　止血原理同青春期患者。孕激素可使子宮內(nèi)膜呈分泌期改變后脫落止血。出血不多者，每日用黃體酮10～20mg，多能在2～3天內(nèi)止血。出血時(shí)間長(zhǎng)，失血多，應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，可口服較大量人工合成孕激素，止血后逐漸減量，方法同前述。

　　另可用雄激素治療。雄激素可使子宮內(nèi)膜增生情況好轉(zhuǎn);可產(chǎn)生負(fù)反饋而抑制下丘腦功能，使ESH、LH分泌減少，從而使卵巢雌激素分泌減少;有增強(qiáng)子宮肌肉及子宮血管張力的作用;減輕盆腔充血，減少出血量。此外還有促進(jìn)蛋白合成作用，從而改善患者全身情況。但雄激素一般不能單獨(dú)用以止血，可和雌激素或孕激素聯(lián)合應(yīng)用，以彌補(bǔ)單一用藥的缺陷及增強(qiáng)療效，有時(shí)還可減少撤藥性出血。用法是月經(jīng)血量多時(shí)，可每日肌注丙酸睪丸酮25～50mg，連用3天。

　　亦有人對(duì)某些患者單獨(dú)連續(xù)使用睪酮以抑制卵巢功能使之進(jìn)入絕經(jīng)期。用法為：舌下含服甲基睪丸素5mg，每日2次，或口服10mg，每日一次，連服20天，停10天再繼續(xù)同法治療，可連用3～6個(gè)月。此法較簡(jiǎn)便，無(wú)撤藥性出血，但有高血壓及心血管疾病或肝功損害者慎用。雄激素每月總量不超過300mg，以免產(chǎn)生副作用，如毛發(fā)增多、痤瘡、聲音嘶啞等。

　　若治療多時(shí)無(wú)效或長(zhǎng)期治療及觀察有困難者，或≥55歲患者，均可考慮手術(shù)切除子宮。

　　(二)排卵型功血　一般排卵型功血患者，往往不致有嚴(yán)重出血而影響身體健康。

　　1.黃體功能不全　小劑量雄激素有興奮垂體分泌促性腺激素、促使卵泡發(fā)育，從而改善黃體功能作用�？捎谥芷诘�5天開始，每晚口服已烯雌酚0.125～0.25mg，連服20天，另用孕激素補(bǔ)充體內(nèi)之不足，在月經(jīng)周期第20天起，每天肌注黃體酮10～20mg，共5～7天。

　　除用孕激素外，還可給絨毛膜促性腺激素治療。目的是要促進(jìn)黃體發(fā)育，增進(jìn)黃體分泌功能�？稍谠陆�(jīng)周期15～17天(即排卵日)開始，或在基礎(chǔ)體溫上升后2～3日起，每日或隔日肌注hCG500～1000IU，共5次。

　　治療過程中，可加服維生素C、E,對(duì)治療黃體功能不全有一定效果。

　　2.黃體萎縮不全　治療方法尚不夠滿意，刮宮止血有一定效果，以后在每個(gè)周期的第21～25天，肌注黃體酮10～20mg共5次，或口服安宮黃體酮8～10mg，每日一次，于月經(jīng)周期第18天開始，連服10天。這樣可使子宮內(nèi)膜完全剝脫�；蛟嚪�避孕藥抑制排卵3個(gè)周期，停藥后觀察療效。