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§6 肝硬化(重要考點(diǎn))

　　[概述]

　　是—種以肝細(xì)胞廣泛變性壞死組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成，正常肝小葉結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞為特征的慢性進(jìn)行性肝病。臨床上多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　(一)病因

　　我國(guó)以病毒性肝炎所致肝硬化為主，西方國(guó)家以酒精中毒多見(jiàn)。

　�、俨《拘愿窝祝褐饕獮橐倚汀⒈秃投⌒筒《局丿B感染通常為慢性活動(dòng)性肝炎演變而來(lái)，稱肝炎后肝硬化。②酒精中毒;③膽汁淤積造成肝內(nèi)或肝外膽管阻塞，引起膽汁性肝硬化。④循環(huán)障礙：肝細(xì)胞長(zhǎng)期缺血缺氧，造成淤血性肝硬化。;⑤工業(yè)毒物或藥物;⑥代謝障礙;如肝豆?fàn)詈俗冃�，血色病。⑦營(yíng)養(yǎng)障礙;⑧免疫紊亂;⑨血吸蟲(chóng)病性肝纖維化，蟲(chóng)卵沉積在匯管區(qū)。⑩原因不明

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　肝硬化的演變發(fā)展：(考生要熟練掌握)①?gòu)V泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷②殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生;形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)(再生結(jié)節(jié));③自匯管區(qū)有大量纖維結(jié)締組織增生，纖維間隔，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉(何為假小葉?)，是肝硬化已經(jīng)形成的典型形態(tài)改變。④肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，表現(xiàn)為血管床縮小，扭曲，血管失去正常毗鄰結(jié)構(gòu)，可進(jìn)一步形成門(mén)靜脈高壓，同時(shí)，加重肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)循環(huán)障礙。

　　(三)臨床表現(xiàn)(考生須牢記)

　　1. 代償期

　　癥狀較輕，缺乏特異性。以乏力、食欲減退出現(xiàn)較早，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等，多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解。患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛，脾輕或中度大。肝功能檢查結(jié)果正�；蜉p度異常。(早期癥狀常見(jiàn)的是什么?乏力，食欲減退)。

　　2. 失代償期

　　(1)肝功能減退的臨床表現(xiàn)：

　�、偃戆Y狀一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者衰弱而臥床不起。皮膚干枯，面色黝暗無(wú)光澤(肝病面容較為特征性表現(xiàn))，可有不規(guī)則低熱、舌質(zhì)絳紅光剝，夜盲及浮腫等。

　�、谙腊Y狀食欲不振，甚至厭食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適，惡心或嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進(jìn)油膩肉食，易引起腹瀉，患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。這些癥狀產(chǎn)生多與門(mén)靜脈高壓時(shí)胃腸道瘀血水腫，消化道吸收障礙，腸道菌叢失調(diào)等有關(guān)。半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。

　　③出血傾向和貧血，常有鼻出血，牙齦出血胃腸出血等傾向，與肝合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)，毛細(xì)血管脆性增加等有關(guān)。貧血癥狀多與營(yíng)養(yǎng)不良，腸道吸收障礙，胃腸失血，脾亢等因素有關(guān)。

　　④內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素增多，雄激素減少，有時(shí)糖皮質(zhì)激素亦減少。在男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等;女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等�；颊呙娌�、頸、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和(或)毛細(xì)血管擴(kuò)張;在手掌大魚(yú)際、小魚(yú)際和指端腹側(cè)部位有紅斑，稱為肝掌，肝對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，鈉水潴留使尿量減少和浮腫，腹水形成和加重�；颊呙娌亢推渌┞恫课唬梢�(jiàn)皮膚色素沉著。(肝掌和蜘蛛痣是重要的名詞解釋，形成機(jī)制如何?)

　　(2)門(mén)靜脈高壓癥三大臨床表現(xiàn)如下：

　　①脾大多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。晚期脾大常伴有脾功能亢進(jìn)。

　�、趥�(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放a.食管和胃底靜脈曲張;b. 腹壁靜脈曲張，外觀呈水母頭狀。c.痔靜脈擴(kuò)張，有時(shí)擴(kuò)張形成痔核。(門(mén)靜脈和腔靜脈交通支有哪些?在門(mén)靜脈高壓時(shí)發(fā)生哪些代償?)

　　③腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，腹水形成的機(jī)制為鈉、水的過(guò)量潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)：Ⅰ門(mén)靜脈壓增高;Ⅱ低白蛋白血癥，白蛋白低于30g/L時(shí)，血漿膠滲降低，血漿外滲;Ⅲ淋巴液生成過(guò)多;Ⅳ繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加;V抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加;Ⅵ有效循環(huán)血容量不足，腎交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，前列腺素、心房肽等活性降低，導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。腹水出現(xiàn)前常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時(shí)膈顯著抬高，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水，多見(jiàn)于右側(cè)。(為何多見(jiàn)于右側(cè))

　　(3)肝觸診早期表面尚平滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，通常無(wú)壓痛。小結(jié)節(jié)性肝硬化起病多隱匿，門(mén)脈高壓不如血吸蟲(chóng)病性肝纖維化突出，肝功能減退不如大結(jié)節(jié)性肝硬化顯著。大結(jié)節(jié)性肝硬化起病急、進(jìn)展快，以肝功能損害為嚴(yán)重，早期可有中度以上黃疸，血吸蟲(chóng)病性肝纖維化的臨床表現(xiàn)以門(mén)靜脈高壓癥為主，巨脾多見(jiàn)，黃疸、蜘蛛痣則少見(jiàn)。(各型肝硬化的特點(diǎn)要分清)。

　　(四)并發(fā)癥(重要考點(diǎn)，考生須牢記)。

　　1. 上消化道出血為最常見(jiàn)的并發(fā)癥。多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，多為食管胃底靜脈曲張破裂，也可是并發(fā)潰瘍病和急性胃粘膜糜爛所致。

　　2. 肝性腦病是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是最常見(jiàn)的死亡原因。

　　3. 感染常并發(fā)細(xì)菌感染，如肺炎、膽道感染大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等，自發(fā)性腹膜炎多為陰性桿菌引起，起病急，癥狀重。

　　4. 肝腎綜合征又稱功能性腎衰竭其特征為自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉;但腎卻無(wú)重要病理改變。 (什么是肝腎綜合征，哪些因素參與形成?)

　　5. 原發(fā)性肝癌多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。如短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速腫大，持續(xù)肝區(qū)痛，血性腹水，肝表面腫塊等應(yīng)高度懷疑。

　　6. 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂有①低鈉血癥;②低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒，低鉀低氯血癥可導(dǎo)致代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。(常見(jiàn)有哪些水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，發(fā)生機(jī)制如何?)

　　(五)診斷與鑒別診斷

　　1. 診斷(診斷依據(jù)要牢記)主要根據(jù)為：①有病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史;②有肝功能減退和門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn);③肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感;④肝功能試驗(yàn)常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn);⑤肝活組織檢查見(jiàn)假小葉形成。

　　2. 鑒別診斷

　　(1)與引起腹水和腹部腫大的疾病鑒別縮窄性心包炎、如結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、慢性腎小球腎炎和巨大卵巢囊腫等。

　　(2)與表現(xiàn)為肝腫大的疾病鑒別主要有原發(fā)性肝癌、慢性肝炎、華支睪吸蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病、肝包蟲(chóng)病，某些累及肝的代謝疾病和血液病等。

　　(3)與肝硬化并發(fā)癥的鑒別①肝性腦�。簯�(yīng)與低血糖、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等鑒別;②上消化道出血：應(yīng)與消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等鑒別;③肝腎綜合征：應(yīng)與急性腎小管壞死、慢性腎小球腎炎等鑒別。

　　(六)治療

　　1. 一般治療

　　(1)休息代償期患者宜適當(dāng)減少活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合可參加輕工作;失代償期患者應(yīng)以臥床休息為主。

　　(2)飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化的食物為宜。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì);有腹水時(shí)飲食應(yīng)少鹽或無(wú)鹽。禁酒及避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損耗害肝臟的藥物。

　　(3)支持治療失代償期患者多有惡心嘔吐，宜靜脈輸人高滲葡萄糖液以補(bǔ)充熱量，輸液中加入VitC，胰島素，氯化鉀等，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。較重者可用復(fù)方氨基酸，白蛋白等。

　　2. 藥物治療

　　抗纖維化治療有重要意義，可用秋水仙堿。中醫(yī)藥治療一般常用活血化瘀藥為主，按病情辨證施治。

　　3. 腹水的治療

　　(1)限制鈉、水的攝入，每日攝鈉500～800mg，進(jìn)水1000ml左右。

　　(2)利尿劑螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，可起協(xié)同作用，并減少電解質(zhì)紊亂。原則上先用螺內(nèi)酯。根據(jù)尿鈉/尿鉀比值選擇合適藥物(具體如何選擇，考生要掌握)。

　　(3)放腹水加輸注白蛋白

　　(4)提高血漿膠體滲透壓每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白。

　　(5)腹水濃縮回輸治療難治性腹水。取出5000ml，濃縮成500ml，靜脈回輸。

　　(6)腹腔～頸靜脈引流經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)，但腹水感染或疑有癌性腹水者，禁用。

　　4. 門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療

　　5. 并發(fā)癥治療(重要考點(diǎn))

　　(1)上消化道出血應(yīng)采取急救措施，包括：靜臥、禁食、迅速補(bǔ)充有效血容量、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)(靜脈輸液、輸鮮血)以糾正出血性休克和采取有效止血措施及預(yù)防肝性腦病等。

　　(2)自發(fā)性腹膜炎(治療原則要牢記)強(qiáng)調(diào)早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗菌物，一經(jīng)診斷就立即進(jìn)行，選用主要針對(duì)革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌藥物，選擇2～3種聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)治療的反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，考慮調(diào)整抗菌藥物;開(kāi)始數(shù)天劑量宜大，病情穩(wěn)定后減量;由于本并發(fā)癥容易復(fù)發(fā)，用藥時(shí)間不得少于2周。可同時(shí)腹腔內(nèi)注射抗生素配合治療。

　　(3)肝腎綜合征(治療原則考生要牢記)①迅速控制上消化道大量出血、感染等誘發(fā)因素;②嚴(yán)格控制輸液量，量出為入，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡;③輸注右旋糖酐、白蛋白，或濃縮腹水回輸提高循環(huán)血容量，改善腎血流，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑;④血管活性藥如八肽加壓素，多巴胺可改善腎血流量，增加腎小球過(guò)率;⑤避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物

　　6. 肝移植手術(shù)

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