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§10 炎癥性腸病

　　一、潰瘍性結腸炎

　　[概述]

　　本病又稱非特異性潰瘍性結腸炎，是一種原因不明的直腸和結腸炎性疾病，呈連續(xù)性，非節(jié)段分布，病變主要限于大腸粘膜和粘膜下層，以腹瀉、粘液膿血便、腹痛、里急后重等為主要表現(xiàn)，多有活動期和緩解期反復慢性病程。

　　(一)病理：病變多數(shù)在乙狀結腸，直腸，連續(xù)性分布，局限于粘膜和粘膜下層，并發(fā)穿孔、痤管，結腸周圍膿腫少見。粘膜表面充血，水腫，炎癥細胞浸潤，出現(xiàn)淺小潰瘍，晚期大量肉芽增生，出現(xiàn)炎性息肉。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　病程呈慢性經(jīng)過，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。

　　1. 消化系統(tǒng)表現(xiàn)

　　(1)腹瀉，一般都有腹瀉，糊狀大便，活動期有粘液膿血，里急后重常見，腹瀉和便秘可交替出現(xiàn)。輕者每日便2～4次，重者每日便10次以上。

　　(2)腹痛一般輕度至中度腹痛，系左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。有疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律。若并發(fā)中毒性結腸擴張或炎癥波及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。

　　(3)其他癥狀可有腹脹，嚴重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。

　　(4)體征輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的腸壁增厚的降結腸或乙狀結腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應注意中毒性結腸擴張、腸穿孔等并發(fā)癥。

　　2. 全身癥狀一般出現(xiàn)在中、重型患者，發(fā)熱少見，活動期有低度至中度發(fā)熱。

　　3. 腸外表現(xiàn)可伴有多種腸外表現(xiàn)，如：外周關節(jié)炎，結節(jié)性紅斑，鞏膜外層炎等，但發(fā)病率較克隆病為低。

　　4. 臨床分型可分初發(fā)、慢性復發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)等型。從病程可分輕、中、重三級。

　　(三)并發(fā)癥

　　1. 中毒性結腸擴張多發(fā)生在重型或暴發(fā)型患者，結腸病變廣泛嚴重，一般以橫結腸為重。常由低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊而誘發(fā)。表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥狀明顯，血Rt、WBC顯著升高。

　　2. 直腸結腸癌變多見于全結腸炎，幼年起病而病程漫長者。

　　3. 其他并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻瘺管、肛門直腸周圍膿腫等，較少見。

　　(四)輔助檢查

　　1. 血液檢查貧血多由慢性失血、營養(yǎng)不良所致，白細胞升高，血沉和C反應蛋白升高是活動期的標志，緩解期血α2球蛋白增加為復發(fā)先兆，嚴重者凝血酶原時間延長，凝血因子Ⅷ活性升高，血清白蛋白及鈉、鉀氯降低。

　　2. 糞便檢查粘液膿血便，無特異病原體。

　　3. 鋇劑灌腸應用氣鋇雙重對比造影。病變以直腸、乙狀結腸為主，彌漫病變。多發(fā)性淺潰瘍，管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，亦可呈多個小的圓形或卵圓形充盈缺損，腸壁變硬，可呈鉛管狀。重型和暴發(fā)型的病人不宜行鋇餐灌腸以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結腸。

　　4. 結腸鏡檢查有確診價值，可見直腸、乙狀結腸彌漫性病變，病變之間無正常粘膜，粘膜呈細顆粒狀，有糜爛及淺潰瘍，脆性增加，易出血，后期可見炎性息肉。

　　(五)診斷和鑒別診斷

　　具有持續(xù)或反復發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，伴有(或不伴)不同程度全身癥狀者，在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性腸炎及Crohn病、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎上，具有結腸鏡檢查特征性改變中至少1項及粘膜活檢或具有X線鋇劑灌腸檢查征象中至少1項，可以診斷本病;臨床表現(xiàn)不典型而有典型結腸鏡檢查表現(xiàn)或典型X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)者也可診斷本病，應與下列疾病鑒別：

　　1. 慢性細菌性痢疾常有急性菌痢病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結腸鏡檢查時取粘液膿性分泌液培養(yǎng)的陽性率較高，抗菌藥物治療有效。

　　2. 阿米巴痢疾病變主要侵犯右側結腸，結腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的粘膜多屬正常。糞便檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，抗阿米巴治療有效。

　　3. 血吸蟲病有疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，直腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒，活檢粘膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。

　　4. Crohn病。

　　5. 大腸癌多數(shù)患者中年以后發(fā)病，經(jīng)直腸指檢�？捎|到腫塊，結腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值。

　　6. 腸易激綜合征糞便有粘液但無膿血，結腸鏡檢查無器質性病變證據(jù)。

　　7. 尚需與腸結核，缺血性結腸炎等鑒別。

　　(六)治療

　　主要采用內科治療，治療目的是控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復發(fā)，防治并發(fā)癥。

　　1. 一般治療強調休息、飲食和營養(yǎng)。對活動期患者應充分休息，并予流質飲食，好轉后改為富含營養(yǎng)、少渣飲食。重癥或暴發(fā)型患者應入院治療，及時糾正水，電解質平衡紊亂，貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸注入血清白蛋白。病情嚴重應禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)治療。

　　2. 藥物治療

　　(1)氨基水楊酸制劑—柳氮磺胺吡啶(SASP)是治療本病的常用藥物，適用于輕、中型或重型經(jīng)腎上腺糖皮質激素治療已有緩解患者。

　　(2)糖皮質激素基本作用機制為非特異性抗炎和抑制免疫反應。適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特異適用于重型活動期患者及暴發(fā)型患者。注意減藥速度不要太快以防反跳，減量期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。

　　病變局限在直腸、乙狀結腸者，可用琥珀酸鈉、氫化可的松、潑尼松龍或地塞米松加生理鹽水作保留灌腸。

　　(3)免疫抑制劑硫唑嘌呤可試用于對糖皮質激素治療效果不佳或對糖皮質激素依賴的慢性活動性病例。

　　3. 手術治療緊急手術指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結腸擴張經(jīng)積極內科治療無效且伴嚴重毒血癥者。擇期手術指征：①并發(fā)結腸癌變;②慢性活動性病例內科治療效果不理想而嚴重影響生活質量，或雖然用糖皮質激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。一般采用全結腸切除加回腸造瘺術。

　　(七)預后

　　大部分患者反復發(fā)作;少部分患者一次發(fā)作后即停止;少部分患者病情呈慢性持續(xù)活動。嚴重發(fā)作特別是有并發(fā)癥及年齡大者預后不良，慢性持續(xù)活動反復發(fā)作頻繁，預后不良，應合理選擇手術治療，病程漫長者病變危險性增加，應注意隨訪。

　　二、Crohn病

　　為病因不明的慢性胃腸道炎性肉芽腫性疾病;又稱局限性腸炎，肉芽腫性腸炎，或節(jié)段性腸炎。和潰瘍性結腸炎合稱炎癥性腸病。其病變特點為：非特異性炎癥，病變呈節(jié)段性分布，主要侵犯回腸和鄰近結腸，發(fā)病多為青壯年，歐美國家多見，臨床上以腹痛，腹瀉腹塊，瘺管形成和腸梗阻為特點。

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　病程呈慢性，長短不等的活動期與緩解期交替，有終生復發(fā)傾向。

　　1. 消化系統(tǒng)表現(xiàn)

　　(1)腹痛為最常見癥狀，多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛伴腸鳴音增加，常于進餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和明顯壓痛，提示炎癥波及腹膜或腹腔內膿腫形成，全腹劇痛和腹肌緊張，可能是病變腸段急性穿孔所致。

　　(2)腹瀉先是間歇發(fā)作，病程后期可轉為持續(xù)牲。糞便多為糊狀，一般無膿血或粘液。病變涉及下段結腸或肛門直腸者，可有粘液血便及里急后重。主要原因是炎癥，腸段蠕動增加，繼發(fā)性吸收不良等。

　　(3)腹部腫塊多位于右下腹與臍周，質地中等，有壓痛。

　　(4)瘺管形成是Crohn病臨床特征之一，腸段之間內瘺形成可致腹瀉加重及營養(yǎng)不良。腸瘺通向的組織和器官因糞便污染可致繼發(fā)性感染。外瘺或通向膀胱、陰道的內瘺均可見糞便與氣體排出。

　　2. 全身表現(xiàn)。

　　(1)發(fā)熱間歇性低熱或中度熱常見，少數(shù)呈弛張高熱伴毒血癥，發(fā)熱多由腸道炎癥或繼發(fā)感染引起。

　　(2)營養(yǎng)障礙表現(xiàn)為消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等。青春期前患者常有生長發(fā)育遲滯。

　　(3)腸外表現(xiàn)可全身多個系統(tǒng)損害。腸外表現(xiàn)包括關節(jié)炎，杵狀指，結節(jié)性紅斑，葡萄膜炎，虹膜睫狀體炎等。

　　(4)肛門直腸周圍病變，瘺管，膿腫、肛裂等。

　　(二)并發(fā)癥

　　腸梗阻為最常見，其次是腹腔內膿腫，可發(fā)現(xiàn)吸收不良綜合征，腸穿孔或大量便血少見。嚴重毒血癥者，可發(fā)生中毒性結腸擴張。

　　(三)輔助檢查

　　1. 血液檢查貧血，白細胞增多，血沉加快，病變活動時血清溶菌酶升高。

　　2. 糞便潛血陽性，粘液膿血便一般在病變累及左側結腸和直腸時出現(xiàn)。

　　3. X線鋇餐呈節(jié)段性病變，也可有跳躍征象;粘膜皺襞粗亂，呈鋪路卵石樣充盈缺損、腸腔邊緣呈小鋸齒狀，典型線樣征，腸腔狹窄，呈細條狀鋇影。(記憶特征性病變)。

　　4. 結腸鏡近段結腸病變呈節(jié)段性，粘膜呈鋪路石樣，有縱行或匐行性潰瘍，腸腔狹窄，病變間粘膜正常，活檢可見非干酪壞死性肉芽腫。

　　(四)診斷和鑒別診斷

　　主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查(或)和結腸鏡檢查進行綜合分析，表現(xiàn)典型者可作出臨床診斷，但必須排除各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤。鑒別有困難時需靠手術探查獲病理診斷�？忌鷳獙HO制定的標準有所了解。

　　鑒別：1. 腸結核多繼發(fā)于開放性肺結核;病變主要涉及回盲部，有時累及鄰近結腸，但不呈節(jié)段性分布;結核菌素試驗陽性，對鑒別有困難者，建議先行抗結核治療觀察療效。有手術適應征者可行手術探查。

　　2. 小腸惡性淋巴瘤如X線檢查見小腸結腸同時受累、節(jié)段性分布、裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、瘺管形成等有利于Crohn病診斷;如X線檢查見一腸段內廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈缺損，B型超聲或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結腫大較多支持小腸惡性淋巴瘤診斷。必要時手術探查可獲病理確診。

　　3. 潰瘍性結腸炎見以下鑒別表：

　　4. 急性闌尾炎腹瀉少見，常見轉移性右下腹痛，壓痛限于麥氏點，血象白細胞計數(shù)增高更為顯著，有時需剖腹探查才能明確診斷。

　　5. 盲腸癌40歲以上，病程進行性發(fā)展，右下腹塊質堅、有結節(jié)感，X線鋇劑灌腸可見盲腸充盈缺損，結腸鏡活檢可鑒別。

　　6. 急性出血壞死性腸炎節(jié)段性分布，以空腸病變?yōu)橹�，有地區(qū)性、季節(jié)性，有不潔飲食史，多有便血，毒血癥明顯，但病程短，少復發(fā)。

　　7. 其他尚需與血吸蟲病，慢性菌痢等鑒別。

　　表3.2 潰瘍性結腸炎和Crohn病的鑒別

　　(五)治療

　　治療目的是控制病情活動、維持緩解及防治并發(fā)癥。

　　1. 一般治療高營養(yǎng)低渣飲食，足量維生素。

　　2. 糖皮質激素目前控制病情活動最有效的藥物，適用于本病活動期，但腹腔化膿、有瘺管形成者禁用。

　　3. 氨基水楊酸制劑對控制輕、中型患者的活動性有一定療效，但主要適用于病變局限在結腸者。

　　4. 免疫抑制制硫唑嘌呤或巰嘌呤適用于對糖皮質激素治療效果不佳或對糖皮質激素依賴的慢性活動性病例，加用這類藥物后可逐漸減少糖皮質激素用量乃至停用，但有WBC減少，胃腸道反應副作用。

　　5. 其他某些抗菌藥物如甲硝唑、環(huán)丙沙星等應用于本病有一定療效，某些促炎細胞因子的拮抗劑用于本病活動期，有顯著療效。

　　6. 手術治療手術后復發(fā)率高，手術適應征包括：完全性腸梗阻，瘺管與膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。

　　(六)預后

　　本病可經(jīng)治療好轉，也可自行緩解。但多數(shù)患者反復發(fā)作，遷延不愈。

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