5、鑒別診斷

　　(1)主動脈夾層：急起胸背部撕裂樣劇痛，兩上肢血壓和脈搏有明顯差異，伴有虛脫表現(xiàn)，血壓升高。主動脈縮窄：上肢血壓大于下肢血壓。

　　(2)肺動脈栓塞：I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，T波倒置(S1Q3T3加深)

　　(3)急性心包炎：ST段弓背向下抬高。心絞痛病人心電圖特點：ST段壓低。

　　一一對應(yīng)(題眼)：只要題中有ST段弓背向下抬高------急性心包炎

　　6、并發(fā)癥

　　(1)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣雜音;功能失調(diào)為一過性收縮期雜音，斷裂為持續(xù)性收縮期雜音。

　　一一對應(yīng)(題眼)出現(xiàn)心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣雜音---乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

　　喀喇音現(xiàn)有后來消失(提示為一過性的)----失調(diào)。如果是持續(xù)性的就是斷裂。

　　(2)心臟破裂：常在起病1周出現(xiàn)，好發(fā)部位：左心室游離壁破裂。記憶：左為原配，破裂了。

　　位置：胸骨左緣3-4肋間。

　　(3)栓塞：最常引起腦栓塞。下肢深靜脈血栓形成部分脫落，產(chǎn)生肺栓塞。

　　(4)心室膨脹瘤(室壁瘤)：好發(fā)部位：左心室(記憶：原配生氣長瘤了，最后破裂了)

　　左側(cè)心界擴大(心臟波動較廣)，ST段持續(xù)抬高。

　　一一對應(yīng)(題眼)：

　　心梗+心界左擴+ ST段持續(xù)抬高-----室壁瘤

　　(5)心肌梗死后綜合癥(Dressler’s綜合征)：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。

　　7、治療：原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注(到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)溶栓——90分鐘內(nèi)介入)

　　(1)監(jiān)護和一般治療。

　　(2)解除疼痛：嗎啡(多用，減低神經(jīng)耗氧量)、哌替啶。

　　(3)再灌注心肌：是急性心梗早期最重要措施(溶栓、PCT)

　　1)溶栓：指標(biāo)是小梅(CK-MB)。

　　適應(yīng)癥：

　�、賰蓚�或兩個以上ST段抬高或病史提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間<12小時，患者年齡<75歲;

　　②ST段顯著抬高的心�；颊吣挲g>75歲，權(quán)衡利弊仍可考慮;

　�、跾T段抬高的心梗，發(fā)病時間已達(dá)12~24小時，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮;

　　禁忌癥：禁忌癥歌訣：出血缺血腦腫瘤;主夾高壓有外傷;近期手術(shù)穿刺術(shù)(穿刺大血管)

　　①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;

　�、陲B內(nèi)腫瘤;

　�、劢�(2-4周)有活動性內(nèi)臟出血;

　�、芸梢芍鲃用}夾層;

　�、萑朐簳r嚴(yán)重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史;

　　⑦近期(2-4周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇;

　�、嘟�(<3周)外科手術(shù);

　�、峤�(<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)。

　　溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)(溶栓是否成功的依據(jù))：

　�、賁T段于2小時內(nèi)回降>50%;②胸痛2小時內(nèi)基本消失;

　　③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;④CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小時內(nèi))，此為靈敏指標(biāo)。

　　2)經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)：

　　PTCA的適應(yīng)癥及禁忌癥：

　　PTCA的適應(yīng)癥：記憶：兩個高，一個不高

　　ST高左束阻 ST休克 ST但梗窄

　　禁忌癥：過半天，非梗死

　　(12小時)(不是梗死的相關(guān)動脈)

　　溶栓后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低者，應(yīng)實行補救性PCI。

　　(4)心律失常的治療

　�、偈以缁蚴倚孕膭舆^速——立即利多卡因。

　�、谑翌潯峭诫姵�。

　�、坌墓�+緩慢性心律失�！⑼衅�0.5~1mg肌肉或靜注。

　�、芊孔璋l(fā)展到二度——人工起搏器。

　　(5)控制休克：首選的措施：補充血容量。低分子右旋糖酐補充血容量、糾酸、保腎等措施。

　　(6)治療心衰：嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴張劑減輕左心室的后負(fù)荷。在梗死后24小時內(nèi)禁止用洋地黃類，有右心室梗死的患者慎用利尿劑。

　　心梗診斷：心電圖;特點：ST弓背向上抬高;心肌酶：最特異的是小白，第二位小梅;

　　為什么右心室梗死應(yīng)慎用利尿劑：

　　右心衰竭，那么再到達(dá)左心室的血容量是有所不足的，足夠的血容量本身也是保證心功能的一個重要因素，此時左心室功能本身還可以，但是你本身到達(dá)左心室的血容量不足，如果再過多的利尿?qū)е逻M一步不足，那左心室射血功能也會進一步惡化的，因此右心衰應(yīng)該慎用利尿劑，比如急性心肌梗死，如果發(fā)現(xiàn)是右心室梗死的，那么適當(dāng)?shù)谋３忠欢ǖ难a液量還是應(yīng)該的，不要過度限制和拼命用利尿劑。同時適當(dāng)?shù)倪\用比如多巴酚丁胺等強心劑還是可以的。

　　而左心衰則不然，本身進入左心室的血容量是夠的，但是左心室本身射血功能下降，你此時沒有能力把很多血液打出去的，那么適當(dāng)?shù)臏p輕左心室的負(fù)擔(dān)降低負(fù)荷是有幫助的。

　　但是實際上臨床很少見到單純左心衰和右心衰的，還得結(jié)合臨床實際看問題，當(dāng)然對付考試，紙上談兵那另外一碼事了。

　　(7)β-阻滯劑：治療不能用B受體阻滯劑，可以二級預(yù)防心梗。防止梗死范圍擴大。不能用于治療。

　　(8)抗凝療法：目前多用在溶栓后，單獨應(yīng)用者少。在梗死范圍較廣，復(fù)發(fā)性梗死，或有梗死先兆者可考慮應(yīng)用。

　　四、血脂紊亂的分類、診斷及治療

　　血清總膽固醇(TC):高TC首選HMG-COA還原酶抑制劑(他汀類)

　　甘油三酯(TG)：高TG首選貝特類。

　　低密度脂蛋白(LDL)

　　高密度脂蛋白(HDL)

　　治療的歌訣：高膽他訂：高膽固醇用他訂類;

　　高甘貝特 高甘油三脂用貝特類;

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