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第四章 泌尿系統(tǒng)疾病

§1 腎臟疾病總論

　　(一)腎臟疾病的癥狀

　　1.急性腎炎綜合征以突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血壓及腎功能減退為表現(xiàn)，其中血尿?yàn)楸貍洹?yán)重少尿、高血壓、腎功能減退者可以伴發(fā)充血性心力衰竭、浮腫、水鈉潴留及酸堿平衡失調(diào)，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。如上述癥狀持續(xù)4—8周以上，病情不斷惡化，則可能為急進(jìn)性腎小球腎炎。

　　2.腎病結(jié)合征主要表現(xiàn)為浮腫，大量蛋白尿(>3.5g/d)低蛋白血癥(<30g/L)水腫及高脂血癥等。大量蛋白尿和低蛋白血癥為診斷必需。

　　3.高血壓可見(jiàn)隱匿存在，也可發(fā)生急性癥狀，包括頭痛、視力模糊、抽搐、心力衰竭等。腎臟疾病引致高血壓有兩大類：①腎血管病變所致，血壓常甚高，常演進(jìn)為急進(jìn)性高血壓。主要因狹窄腎動(dòng)脈分泌過(guò)多腎素所致。②腎實(shí)質(zhì)性血壓，多為雙側(cè)腎小球、腎小管病變、慢性腎盂腎炎等引起。

　　4.無(wú)癥狀性尿異常表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿和(或)血尿。無(wú)高血壓、水腫或氮質(zhì)血癥。以后出現(xiàn)高血壓，腎功能也逐漸減退，最終出現(xiàn)慢性腎衰竭。

　　5.慢性腎功能衰竭在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率已有下降，表現(xiàn)為貧血、夜尿，血肌酐、血尿素氮、血磷升高，血鈣下降和雙腎體積縮小等。為各種腎臟病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。

　　6.尿頻—排尿不適綜合征有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，可伴膿尿或菌尿等。

　　(二)腎臟疾病的檢查

　　1.尿常規(guī)檢查

　　(1)蛋白尿每日尿蛋白持續(xù)超過(guò)150mg稱蛋白(Pro)尿。一般可分為下列五類：

　　1)腎小球性蛋白尿多是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜的損傷。原尿中蛋白超過(guò)腎小管重吸收功能，以分子量較小的白蛋白為主。

　　2)腎小管性蛋白尿腎小管疾病時(shí)，蛋白質(zhì)重吸收障礙。

　　3)溢出性蛋白尿血中異常蛋白增多，腎小球?yàn)V過(guò)不能全被腎小管重吸收。見(jiàn)于多發(fā)骨髓瘤、血管內(nèi)溶血性疾病等。

　　4)分泌性蛋白尿主要為尿中IgA排泄增多。見(jiàn)于腎小管受炎癥或藥物刺激。

　　5)組織性蛋白尿因組織遭受破壞后而釋出。生理性者可見(jiàn)于：①體位性(直立性)蛋白尿：保持直立或脊柱前凸位置時(shí)發(fā)生機(jī)會(huì)較多;②功能性蛋白尿：包括運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、過(guò)冷、過(guò)熱、交感神經(jīng)興奮等因素引起的蛋白尿。

　　(2)血尿尿常規(guī)檢查沉渣中每高倍視野超過(guò)3個(gè)紅細(xì)胞為顯微鏡下血尿。正常人尿沉渣計(jì)數(shù)，12小時(shí)排出的紅細(xì)胞應(yīng)少于50萬(wàn)。尿外觀呈洗肉水樣血樣有血微塊稱肉眼血尿。引起血尿的原因如下：

　　1)全身性疾病：包括血液病(如白血病)、感染性疾病(如流行出血熱)、心血管疾病(如充血性心力衰竭)、結(jié)締組織病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、藥物(如磺胺藥、水楊酸類及抗凝藥)等。

　　2)尿路鄰近器官疾�。喝缂毙躁@尾炎、急或慢性盆腔炎、結(jié)腸或直腸憩室炎癥、惡性腫瘤以及其他疾病侵及或刺激尿路時(shí)。

　　3)腎及尿路疾�。焊餍湍I炎、腎基底膜病、腎盂腎炎、多囊腎、腎下垂、泌尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤以及血管病變等。

　　(3)管型尿正常人尿中偶見(jiàn)透明管型，若12h尿沉渣計(jì)數(shù)管型超過(guò)5000個(gè)，鏡檢出現(xiàn)大量或出現(xiàn)其他類型管型稱管型尿。

　　宜采集清晨標(biāo)本做檢查。若有細(xì)胞管型或較多的顆粒管型與蛋白尿同時(shí)出現(xiàn)，則臨床意義較大。白細(xì)胞管型是活動(dòng)性腎盂腎炎的特征，紅細(xì)胞管型則常見(jiàn)于急性腎小球腎炎的急性活動(dòng)期，上皮細(xì)胞管型主要見(jiàn)于腎病綜型合征;在腎衰竭時(shí)，可見(jiàn)到在集合管中形成的寬而短的管型，稱為腎衰管型。(各種管型的臨床意義要牢記)

　　(4)白細(xì)胞尿一般在尿沉渣檢查時(shí)，白細(xì)胞超過(guò)5個(gè)/每高倍鏡視野為異常，或新鮮尿液WBC計(jì)數(shù)1h超過(guò)40萬(wàn)，12h超過(guò)100萬(wàn)。在各種泌尿系統(tǒng)器官炎癥時(shí)均可出現(xiàn)，且可受鄰近組織的影響。

　　2.腎功能測(cè)定，往往腎臟病后期才出現(xiàn)腎功能試驗(yàn)異常。

　　(1)清除率測(cè)定，內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定，可反映腎小球?yàn)V過(guò)率功能。

　　(2)腎血流量測(cè)定臨床上常應(yīng)用對(duì)氨馬尿酸法。

　　(3)其他輔助檢查尿液培養(yǎng)，尿路平片，靜脈和(或)逆行腎盂造影，膀胱鏡檢查等。

　　(三)腎臟疾病的診斷與防治原則

　　腎臟疾病除病因診斷外，需作病理診斷，功能診斷，比較確切反映疾病性質(zhì)和程度。癥狀的嚴(yán)重程度不一定與腎功能損害程度相符。

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