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第三節(jié) 結(jié)核性腦膜炎

　　結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦是小兒結(jié)核病中最嚴重的一型。常在結(jié)核原發(fā)感染后一年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個月最易發(fā)生結(jié)腦。多見于3歲內(nèi)嬰幼兒，約占60%。

　　一、病理

　　結(jié)核性腦膜炎：中期(腦膜刺激期)可出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙，最常見者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。結(jié)核性腦膜炎最常受累的是顱神經(jīng)這一考點。

　　【執(zhí)業(yè)2002】3.結(jié)核性腦膜炎常侵犯或最常受累的顱神經(jīng)是

　　A動眼神經(jīng) 

　　B面神經(jīng) 

　　C視神經(jīng) 

　　D聽神經(jīng) 

　　E外展神經(jīng)

　　答案：B

　　二、臨床表現(xiàn)：(考試重點 )結(jié)腦大多起病較緩慢，病程分為三期：

　　(一)早期(前驅(qū)期) 約l～2周表現(xiàn)為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、喜哭、易怒籌。和精神狀態(tài)的改變. 可有結(jié)核中毒癥狀:臨床可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。(不出現(xiàn)反復驚厥)

　　1.小兒結(jié)核性腦膜炎的早期臨床表現(xiàn)是(2001,2002)

　　A前囟飽滿 

　　B性格改變 

　　C驚厥 

　　D意識模糊 

　　E腦膜刺激征

　　答案：B(2001,2002)

　　7.結(jié)核性腦膜炎早期癥狀的特點不包括

　　A表情淡漠，好哭，嗜睡

　　B低熱，盜汗，食欲減退

　　C便秘，性情改變

　　D頭痛，嘔吐

　　E反復驚厥

　　答案：E

　　(二)中期(腦膜刺激期) 約1～2周，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項強直，克氏征、布氏征陽性，嬰幼兒前囟膨隆。顱神經(jīng)障礙可出現(xiàn)。最常見到面神經(jīng)、動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。

　　(三)晚期(昏迷期) 約1～3周，癥狀逐漸加重，昏迷、半昏迷、頻繁發(fā)作陣攣性或強直性驚厥，顱內(nèi)壓增高癥狀更為明顯，可呈角弓反張，終因呼吸及心血管運動中樞麻痹腦疝而死亡。

　　三、診斷

　　(一)病史。

　　(二)臨床表現(xiàn)。

　　(三)腦脊液檢查常規(guī)檢查：結(jié)核性腦膜炎：腦脊液壓力增高，外觀無色透明或呈毛玻璃樣，靜置12～24小時后有薄膜形成，涂片檢查結(jié)核菌檢出率較高。白細胞多在(50～500)×106/L，分類以淋巴細胞為主，糖量減少，氯化物下降，蛋白量增多，一般多在1.0～3.0g/L。腦脊液中找到抗酸桿菌是診斷結(jié)核性腦膜炎最可靠的依據(jù)。

　　【助理】1診斷結(jié)核性腦膜炎最可靠的依據(jù)是(2001)

　　A腦脊液中細胞數(shù)的增多，以淋巴細胞增多為主

　　B腦脊液中糖及氯化物下降

　　C腦脊液中蛋白質(zhì)含量增加

　　D顱壓高、腦脊液呈毛玻璃狀

　　E腦脊液中找到抗酸桿菌

　　86答案:E

　　(四)x線檢查 約85%結(jié)核性腦膜炎患兒的胸片有結(jié)核病改變，其中90%為活動性病變，呈粟粒型肺結(jié)核者占48%。

　　(五)腦CT掃描 可見腦池密度增高、模糊、鈣化，腦室擴大，腦實質(zhì)改變等。

　　(六)結(jié)核菌素試驗

　　8.男孩，2歲。低熱15天，伴盜汗、消瘦、輕咳10天。胸部X線透視呈“雙極影”，診斷為原發(fā)綜合征。不符合活動性肺結(jié)核的指標是

　　A結(jié)核菌素試驗硬結(jié)直徑≥15 mm

　　B有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀

　　C胃液找到抗酸桿菌

　　D胸部X線片示滲出性改變

　　E血沉增快，而無其他原因解釋

　　答案：C

　　活動性肺結(jié)核的指標有：臨床癥狀，X線檢查，胸部CT檢查，支氣管鏡檢查，實驗室檢查(血沉增快，而無其他原因解釋)及結(jié)核菌素試驗。

　　胃液找到抗酸桿菌，抗酸桿菌可能為其他非結(jié)核菌，故不符合活動性肺結(jié)核的指標。

　　四、鑒別診斷

　　(一)化膿性腦膜炎 嬰兒急性起病，腦脊液外觀混濁，細胞數(shù)多>1000×l06/L，分類以中性粒細胞為主，涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。

　　(二)隱球菌腦膜炎 起病慢，病程長，頭痛劇烈，視力障礙等。腦脊液蛋向細胞分離，糖量顯著降低，腦脊液涂片墨汁染色可找到厚莢膜網(wǎng)形發(fā)亮的菌體，抗結(jié)核治療無效。

　　(三)病毒性腦炎 發(fā)病急，腦脊液無色透明、白細咆50×l06/L至200×l06/L，以淋巴細胞居多，蛋白質(zhì)一般不超過l.Og/L，氯化物及糖量正常.

　　(四) 乙腦 有嚴格季節(jié)性，屬于病毒性腦炎的一種，腦脊液壓力增高，外觀透明或微混，白細胞多在(50一500)×l06/L，個別達1000×106/L以上，早期為中性粒細胞稍高，腦脊液中蛋白、糖、氯化物大致正常，氯化物正常，糖含量稍高。

　　(五)中毒性腦病 腦脊液檢查大致正常,壓力可高或正常。白細胞數(shù)5×106/L，淋巴細胞為主，蛋白0.3 g/L，糖3.5 mmol/L

　　【助理】2患兒8個月，發(fā)熱伴間斷嘔吐10天。體檢：精神可，較興奮，方顱，前囟門稍飽滿，腦脊液檢查，外觀呈毛玻璃樣，細胞數(shù)300×106/L，中性0.60，蛋白0.43 G/L，氯化物108 mmol/L，糖2.5 mmol/L，此患兒的診斷應該是(2004)

　　A化膿性腦膜炎

　　B結(jié)核性腦膜炎：白細胞多在(50～500)×106/L，分類以淋巴細胞為主，糖量減少，氯化物下降，蛋白量增多，一般多在1.0～3.0g/L。

　　C病毒性腦膜炎

　　D流行性腦膜炎球菌性腦膜炎

　　E感染中毒性腦病

　　148 答案:B

　　【助理】68歲兒童，發(fā)熱2周，食欲差，乏力，近2天高熱，頭痛，噴射性嘔吐，1天來煩躁，嗜睡。查體：嗜睡狀，右側(cè)鼻唇溝變淺，心、肺、腹(-)，未見卡介苗瘢痕，PPD(++)，腦膜刺激征(+)，巴氏征(+)，腦脊液壓力高，外觀透明，白細胞100×106/L，單核70%，多核30%，蛋白500 mg/L，糖22 mmol/L，氯化物105 mmol/L，該病兒最可能的診斷是(2003)

　　A病毒性腦炎

　　B乙型腦炎

　　C結(jié)核性腦膜炎

　　D化膿性腦膜炎

　　E新型隱球菌腦膜炎

　　108.答案：C

　　(35～36題共用備選答案) (2005)

　　A.白細胞數(shù)5×106/L，淋巴細胞為主，蛋白0.3 g/L，糖3.5 mmol/L

　　B.白細胞數(shù)50×106/L，淋巴細胞為主，蛋白1.0 g/L，糖1.5 mmol/L

　　(糖量減少，氯化物下降，蛋白量增多)

　　C.白細胞數(shù)2 000×106/L，中性粒細胞為主，蛋白1.0 g/L，糖3.5 mmol/L

　　D.白細胞數(shù)50×106/L，淋巴細胞為主，蛋白0.8 g/L，糖3.5 mmol/L

　　E.白細胞數(shù)5×106/L，淋巴細胞為主，蛋白0.3 g/L，糖2.5 mmol/L

　　35.結(jié)核性腦膜炎的腦脊液改變

　　答案：B(2005)

　　36.中毒性腦病的腦脊液改變

　　答案：A(2005)

　　2006-4-077.病毒性腦炎腦脊液的特點是 D

　　A.白細胞數(shù)(50～200)×l06/L，糖量減少，氯化物下降，蛋白量增多

　　B.白細胞數(shù)<10×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量降低

　　C.白細胞數(shù)<10×l06/L，糖量正常，氯化物降低，蛋白量增多

　　D. 白細胞數(shù)(50～200)×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量增多

　　E. 白細胞數(shù)>1000×l06/L，糖量減少，氯化物稍降低，蛋白量降低

　　五、治療

　　(一)一般療法 應臥床休息，加強護理，做好眼睛、口腔、皮膚的清潔維護;對昏迷患者可予鼻飼或全靜脈營養(yǎng)，以保證足夠熱量;應經(jīng)常變換體位，以防止褥瘡和墜積性肺炎。

　　(二)控制炎癥

　　1.強化治療階段, 聯(lián)合使用異煙肼INH、利福平RFP、毗嗪酰胺PZA及鏈霉素SM。此階段為3～4個月，其中異煙肼INH每日15～25mg/kg。開始治療1～2周內(nèi)INH全日量的一半加入l0%葡萄糖中靜滴，余量口服。

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】10男，5歲，患結(jié)核性腦膜炎，控制炎癥首選的治療是

　　A鏈霉素+異煙肼+利福平+吡嗪酰胺

　　B鏈霉素+異煙肼

　　C鏈霉素+對氨水楊酸鈉

　　D鏈霉素+異煙肼+對氨水楊酸鈉

　　E異煙肼+對氨水楊酸鈉

　　答案：A

　　2.鞏固治療階段 繼用異煙肼INH，利福平RFP(或乙胺丁醇EMB)�？菇Y(jié)核藥物總療程不少于l2個月，或待腦脊液恢復正常后繼續(xù)治療6個月;利福平RFP(或乙胺丁醇EMB)9～12個月。于病程早期開始治療者可采用9個月短程治療方案(3 HRZS/6 HR)。

　　(三)降低顱內(nèi)高壓

　　1.脫水劑 20%甘露醇，每次1～2g/kg，于20～30分鐘內(nèi)靜脈注入。每日可用2～4次，2～3日后逐漸減少次數(shù)，約7～10日停用。

　　2.利尿劑 一般于停用甘露醇前1～2天加用乙酰唑胺，每日20～40mg/kg(<0.75g/d)口服，根據(jù)顱內(nèi)壓情況，可服用l～3個月或更長，每日服或間歇服(服4日，停3日)。

　　3.側(cè)腦室穿刺引流。

　　4.腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥。

　　5.腦外科治療。

　　(四)對癥治療

　　(五)腎上腺皮質(zhì)激素 常用潑尼松(強的松) 每日 1～2mg/kg(<30mg/d)，一個月后逐漸減量，療程8～12周。

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