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第1單元 骨折概論

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過40題，骨折臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查l4題，骨折并發(fā)癥8題，骨折的急救及治療10題，骨折的愈合8題。本單元幾乎每年必考，題量3～5題。出題點主要集中在骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查方面，其次是急救與治療，考生應(yīng)該重點掌握，并發(fā)癥與治療也應(yīng)了解。

　　考點串講

　　一、骨折臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查

　　1.全身表現(xiàn)

　　(1)休克：主要原因是出血，多見于骨盆、股骨骨折(2002)。

　　(2)發(fā)熱：體溫一般正常，血腫吸收時可低熱，一般不超過38℃;開放性骨折高熱，應(yīng)考慮感染。

　　2.局部表現(xiàn)

　　(1)一般表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹和功能障礙。

　　(2)特有體征：①畸形。②異�；顒�(2000、2004、2005、2007)。③骨擦音、骨擦感。

　　3.影像學(xué)檢查 X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。凡疑為骨折者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查，一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時應(yīng)拍攝特殊位置的X線片(2001、2002、2003、2008)。

　　二、骨折的并發(fā)癥

　　1.早期并發(fā)癥

　　(1)休克。

　　(2)脂肪栓塞綜合征：可出現(xiàn)呼吸功能不全、發(fā)紺，甚至昏迷和死亡(2004)。

　　(3)重要內(nèi)臟器官損傷：①肝、脾破裂。②肺損傷。③膀胱和尿道損傷：骨盆骨折所致。④直腸損傷：骶尾骨骨折所致。

　　(4)重要周圍組織損傷：①重要血管損傷，如胭動脈、肱動脈等;②周圍神經(jīng)損傷，如橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)等;③脊髓損傷，多見于脊柱頸段和胸腰段。

　　(5)骨筋膜室綜合征：最多見于前臂掌側(cè)和小腿，可導(dǎo)致缺血性肌攣縮和壞疽(2007)。

　　2.晚期并發(fā)癥

　　(1)墜積性肺炎：長期臥床所致(2006)。

　　(2)壓瘡：長期臥床所致。

　　(3)下肢深靜脈血栓形成：多見于骨盆骨折或下肢骨折。

　　(4)感染：多見于開放性骨折。

　　(5)損傷性骨化：又稱骨化性肌炎，關(guān)節(jié)扭傷、脫位及關(guān)節(jié)附近骨折。特別多見于肘關(guān)節(jié)(2007)。

　　(6)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：見于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(2005)。

　　(7)關(guān)節(jié)僵硬。

　　(8)急性骨萎縮：好發(fā)于手、足骨折。

　　(9)缺血性骨壞死。

　　(10)缺血性肌攣縮(2007)。

　　三、骨折的急救及治療

　　1.急救及急救固定的目的

　　(1)急救的目的：用最為簡單有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運，以便盡快得到妥善處理。急救過程包括(2002)：①搶救休克。②包扎傷口：開放性骨折，傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包扎止血;大血管出血，采用止血帶止血。③妥善固定(2007)。④迅速轉(zhuǎn)運。

　　(2)急救固定的目的：①避免骨折端在搬運過程中損傷周圍重要組織。②減少骨折端的活動，減輕病人疼痛。③便于運送。

　　2.骨折的治療 治療原則(2000、2001、2004、2005、2008)如下。

　　(1)復(fù)位：將移位的骨折段恢復(fù)正常或近乎正常的解剖關(guān)系。

　　(2)固定：維持在復(fù)位后的位置，骨折愈合的關(guān)鍵。

　　(3)康復(fù)治療：早期功能鍛煉。

　　3.常用的復(fù)位及固定方法

　　(1)常用的復(fù)位方法：①手法復(fù)位：又稱閉合復(fù)位。②切開復(fù)位。

　　(2)常用的固定方法：①外固定。主要用于手法復(fù)位后。小夾板固定，石膏繃帶固定，外展架固定，持續(xù)牽引，外固定器。②內(nèi)固定。多用于切開復(fù)位后。

　　4.復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)解剖復(fù)位：骨折段恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，對位和對線完全良好。

　　(2)功能復(fù)位：骨折段雖未恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，但愈合后對肢體功能無影響。其復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是：

　�、俟钦鄄课坏男D(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm;兒童下肢縮短在搬以內(nèi)時，可自行矯正(2009)。③成角移位：下肢骨折向前或向后成角，與關(guān)節(jié)活動方向一致時，可自行矯正;側(cè)方成角移位，與關(guān)節(jié)活動方向垂直時，須完全復(fù)位。上肢骨折時肱骨干稍有畸形，不影響功能;前臂雙骨折則要求對位、對線均好(2009)。④長骨干橫行骨折，骨折端對位至少達(dá)l/3，干骺端骨折至少應(yīng)對位3/4(2006、2007、2009)。

　　5.開放性骨折的治療(2009)

　　(1)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備。

　　(2)清創(chuàng)時間：原則上越早越好，一般認(rèn)為在傷后6～8h，少數(shù)病例可在傷后12～24h，甚至個別病例超過24h還可進(jìn)行清創(chuàng)。

　　(3)清創(chuàng)的要點：①清創(chuàng)。清洗;切除創(chuàng)緣皮膚1～2mm：切除損傷嚴(yán)重的關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊;盡量保留骨外膜;處理骨折端;再次清洗。②組織修復(fù)。固定;重要軟組織修復(fù);創(chuàng)口引流：硅膠管，24～48h后拔除。③閉合創(chuàng)口。直接縫合;減張縫合和植皮術(shù);延遲縫合;皮瓣移植。

　　四、骨折的愈合

　　1.骨折的愈合過程

　　(1)愈合過程：①血腫機化演進(jìn)期。傷后6～8h，凝血系統(tǒng)被激活，骨折斷端的血腫凝結(jié)成塊。骨折端釋放內(nèi)源性生長因子，向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化。肉芽組織內(nèi)發(fā)生纖維連結(jié)，約在骨折后2周內(nèi)完成。骨外、內(nèi)膜的成骨細(xì)胞增生，形成骨樣組織，并逐漸延伸增厚(2003、2004)。②原始骨痂形成期(2002)。骨樣組織逐漸骨化，形成新骨，即膜內(nèi)成骨，分別稱為內(nèi)、外骨痂。軟骨內(nèi)成骨，形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂，即連接骨痂;其與內(nèi)、外骨痂相連，形成橋梁骨痂，標(biāo)志著原始骨痂形成。一般需4～8周(2007、2008)。③骨板形成塑形期。死骨清除、新骨形成，原始胃痂被板層骨替代，在骨折部位形成骨性連接，需8～12周。

　　(2)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：①局部無壓痛及縱向口巳蚩痘。②局部無異堂適茲。③x線片顯示骨折處有連接性骨痂，骨折線已模糊。④拆除外固定點萎上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)達(dá)1min，下肢能平地連續(xù)步行3min并不少于30步，連續(xù)2周骨折處不變形。

　　2.影響骨折愈合的因素

　　(1)全身因素：①年齡(2005)。②健康狀況。

　　(2)局部因素：①骨折的類型和數(shù)量。螺旋形和斜形骨折愈合快，橫形骨折愈合慢。②骨折部位的血液供應(yīng)：兩骨折端血液供應(yīng)均較好，多見于干骺端骨折，愈合快。一端供應(yīng)較差，如脛骨干中、下1/3骨折，滋養(yǎng)動脈斷裂，愈合較慢(2006)。兩骨折端血液供應(yīng)均差，如脛骨中、上段和中、下段同時骨折，則上段較下段愈合快。完全失去血液供應(yīng)：易發(fā)生缺血性壞死。③軟組織損傷程度。④軟組織嵌入。⑤感染。

　　(3)治療方法的影響：①反復(fù)多次手法復(fù)位不利于愈合。②切開復(fù)位時軟組織和骨膜剝離過童。③清創(chuàng)時過多摘除碎骨片。④持續(xù)牽引力過大致骨折端分離。⑤固定不牢固(2007)。⑥過呈和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/P>

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