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第9單元 非化膿性關(guān)節(jié)炎

　　考點(diǎn)串講

　　一、骨關(guān)節(jié)炎

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)主要病變?cè)陉P(guān)節(jié)軟骨，主要癥狀是疼痛，初為輕微鈍痛，逐步加劇;活動(dòng)時(shí)加劇，休息后好轉(zhuǎn)，有患者會(huì)出現(xiàn)“休息痛”，即靜止或晨起時(shí)疼痛，稍微活動(dòng)后減輕;疼痛與天氣變化、潮濕、受涼等因素有關(guān)(2004,2005)。

　　(2)關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活，晨起或固定某個(gè)體位較長(zhǎng)時(shí)問關(guān)節(jié)僵硬，稍活動(dòng)后減輕;關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有響聲，出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖。

　　(3)晚期多伴有滑膜炎癥，為疼痛加劇、關(guān)節(jié)腫脹、積液、活動(dòng)受限。

　　(4)體格檢查：關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)陽性;肌肉萎縮;關(guān)節(jié)畸形如膝內(nèi)翻;手指遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)側(cè)方增粗，形成Heberden結(jié)節(jié)。

　　(5)X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅形成，骨質(zhì)增生等。

　　(6)實(shí)驗(yàn)室檢查，無特異性。

　　2.診斷與鑒別診斷 由癥狀、體征可做出初步判斷，結(jié)合x線等檢查明確診斷。需與其他疾病相鑒別。

　　3.治療

　　(1)非藥物治療：健康教育、功能鍛煉、理療。

　　(2)藥物療法：活血化瘀的中草藥，非甾體類消炎藥，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉和皮質(zhì)激素。

　　(3)手術(shù)療法：晚期可選用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(2005)。

　　二、強(qiáng)直性脊柱炎

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)好發(fā)于16～30歲的青壯年，男性占90%，有明顯家族遺傳史(2007)。

　　(2)早期雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及下腰部疼痛，深壓痛，腰部僵直，患者常彎腰屈胸;晨起脊柱僵硬，稍活動(dòng)后減輕;病變逐漸向上發(fā)展，以致頸部、胸廓擴(kuò)張活動(dòng)受限，可有束帶狀胸痛。

　　(3)晚期軀干和髖關(guān)節(jié)屈曲，駝背畸形，胸椎后凸，頭部前伸畸形。

　　(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：HLA-B27陽性，急性發(fā)作時(shí)白細(xì)胞增多，血沉加快;可繼發(fā)貧血(2007)。

　　(5)X線表現(xiàn)：骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，邊緣呈蟲蛀狀改變;“竹節(jié)樣”脊柱;晚期關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直(2005、2007)。

　　2.診斷與鑒別診斷 由癥狀、體征可做出初步判斷，結(jié)合x線等檢查明確診斷。需與其他疾病相鑒別。

　　3.治療 目的是解除疼痛，防止畸形和改善功能。早期給予非甾體類消炎藥，鼓勵(lì)患者進(jìn)行脊柱功能鍛煉;嚴(yán)重者行胸椎、腰椎截骨矯形;關(guān)節(jié)強(qiáng)直者行全關(guān)節(jié)置換術(shù)。

　　三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

　　1.病因和發(fā)病機(jī)制 其基本的病理變化是關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：

　　(1)自身免疫反應(yīng)。

　　(2)感染。

　　(3)遺傳因素。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀和體征：①關(guān)節(jié)疼痛、梭形腫脹，肌肉萎縮。②晨僵，即晨起關(guān)節(jié)僵硬或全身發(fā)緊，活動(dòng)后緩解。③多關(guān)節(jié)受累，多為雙側(cè)性、對(duì)稱性，掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)常見。④關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或畸形，晚期出現(xiàn)手指的鵝頸畸形、掌指關(guān)節(jié)尺偏畸形、膝內(nèi)翻、外翻畸形。⑤關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：低熱、乏力、肌肉酸痛;皮下結(jié)節(jié);眼部病變;血管炎;肺部病變。

　　(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：①血紅蛋白減少，白細(xì)胞正常或降低，淋巴細(xì)胞增加，血沉加快，C反應(yīng)蛋白增高。②類風(fēng)濕因子陽性。③血清IgG、IgA、IgM增高。④差苴液渾濁，黏稠度降低等。

　　(3)X線表現(xiàn)：早期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫大，骨質(zhì)疏松，晚期關(guān)節(jié)間隙消失，出現(xiàn)骨性強(qiáng)直。

　　3.診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷結(jié)合癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查、x線片檢查，做出明確診斷;并與其他疾病鑒別。

　　4.治療

　　(1)非藥物治療：營(yíng)養(yǎng)、休息、康復(fù)鍛煉。

　　(2)藥物治療：非甾體類藥、抗瘧藥、激素。

　　(3)手術(shù)治療：早期可做受累關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)，晚期可行關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

　　四、痛風(fēng)

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)多見于中老年男性，絕經(jīng)期后婦女，有高尿酸血癥史。

　　(2)無癥狀期，僅有血尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性升高。

　　(3)急性關(guān)節(jié)炎期：首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為單個(gè)、偶雙側(cè)或多關(guān)節(jié)病變，跖關(guān)節(jié)最易受累。

　　(4)痛風(fēng)石即慢性關(guān)節(jié)炎期：骨、軟骨破壞及周圍軟組織的纖維化和變性，多關(guān)節(jié)受累。

　　(5)痛風(fēng)性腎病，高尿酸血癥與代謝綜合征。

　　(6)血、尿酸高于正常;滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查可見尿酸鹽結(jié)晶：其他檢查等。

　　2.診斷與鑒別診斷 結(jié)合發(fā)病年齡、癥狀可初步考慮為痛風(fēng)，加上血、尿酸，滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查，以及x線、關(guān)節(jié)腔鏡等檢查可確診。

　　3.預(yù)防和治療

　　(1)一般預(yù)防和治療：限制嘌呤類食物，禁酒，多運(yùn)動(dòng)，多飲水等。

　　(2)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療：秋水仙堿，非甾體類藥，糖皮質(zhì)激素。

　　(3)發(fā)作間歇期和慢性期處理：促尿酸排泄藥和抑制尿酸合成藥，關(guān)節(jié)體療。

　　(4)治療繼發(fā)性痛風(fēng)。

　　(5)治療無癥狀性高尿酸血癥。

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