>>>2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《藥理學(xué)》考試大綱

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第二十三章 β內(nèi)酰胺類抗生素

　　一、天然青霉素類

　　青霉素G(芐青霉素)

　　青霉素口服易被胃酸及消化液破壞;肌內(nèi)注射易吸收，幾乎全部以原形迅速經(jīng)尿排泄。與丙磺舒合用，后者能與青霉素競爭腎小管分泌排泄，從而提高青霉素的血藥濃度，延長其作用時(shí)間。

　　▲抗菌作用特點(diǎn) 為繁殖期殺菌劑，低濃度抑菌，高濃度殺菌。

　　▲抗菌譜：①革蘭氏陽性球菌：如溶血性鏈球菌、肺炎球菌;②革蘭氏陽性桿菌：如白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌及革蘭氏陽性厭氧桿菌如產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)梭菌、丙酸桿菌、真桿菌、乳酸桿菌等均對(duì)青霉素敏感;

　�、鄹锾m氏陰性球菌：對(duì)腦膜炎球菌和淋球菌敏感，但易耐藥;④其他：如梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、回歸熱螺旋體、鼠咬熱螺菌、放線桿菌等高度敏感。

　　金葡菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌和淋球菌對(duì)本品易耐藥

　　★抗菌機(jī)制 抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成酶活性，阻礙細(xì)胞壁的粘肽合成，使細(xì)胞壁缺損，水分內(nèi)滲，菌體腫脹、破裂、死亡�？捎|發(fā)細(xì)菌自溶酶活性，促進(jìn)菌體自溶。

　　▲耐藥機(jī)理 細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，使β-內(nèi)酰胺環(huán)水解開環(huán)而失活。

　　▲【臨床應(yīng)用】 對(duì)敏感菌感染，可作為首選治療藥。如溶血性鏈球菌引起的咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、蜂窩組織炎、敗血癥等;草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎;肺炎球菌所致的大葉肺炎、中耳炎等;腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎;還可作為治療放線菌病、鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱等及預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生的首選藥。亦可與抗毒素合用治療破傷風(fēng)、白喉病人。

　　★【不良反應(yīng)】

　　1.過敏反應(yīng) 有藥熱、藥疹、過敏性休克等

　　▲防治：①詳細(xì)詢問病史，過敏史者禁用;②皮試，初次使用、用藥間隔3d以上、藥品批號(hào)或廠家改變時(shí)均應(yīng)當(dāng)皮試，陽性禁用;③不在無急救藥物(如腎上腺素)和搶救設(shè)備的條件下使用;④避免濫用和局部用藥;⑤避免在饑餓時(shí)注射;⑥注射液應(yīng)當(dāng)新鮮配置，立即使用 (易水解破壞、水解代謝產(chǎn)物易致過敏) ;⑦注射后觀察30min;一旦休克發(fā)生，立即皮下或肌內(nèi)注射腎上腺素0.5～1.0mg，嚴(yán)重者稀釋后緩慢靜脈注射或滴注，必要時(shí)加入糖皮質(zhì)激素和抗組織胺藥。

　　2. 赫氏反應(yīng)：青霉素在治療梅毒、鉤端螺旋體病、炭疽、鼠咬熱或炭疽時(shí)，可有癥狀加劇現(xiàn)象

　　3. 局部刺激 肌注局部可發(fā)生疼痛、紅腫、硬結(jié)甚至周圍神經(jīng)炎。

　　二.半合成青霉素

　　1. 口服耐酸類：青霉素V、非奈西林(耐酸，但不耐酶)

　　▲2. 耐酶類(主要用于耐青霉素的金葡球菌感染的治療，亦可用于需長期用藥的慢性感染)。

　　苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林等。

　　▲3.廣譜類：對(duì)革蘭陽性和陰性細(xì)菌均有殺菌作用，且耐酸可口服，但因不耐酶，對(duì)耐藥金葡菌和銅綠假單胞菌無效。常用藥物有：▲氨芐西林，對(duì)傷寒、副傷寒有效;▲阿莫西林(羥氨芐西林)，呼吸道感染;

　　匹氨西林，有藥熱、皮疹等不良反應(yīng)。

　　▲4. 抗銅綠假單胞菌類常用藥物有▲羧芐西林、磺芐西林、替卡西林

　　有胃腸道反應(yīng)、藥熱、皮疹等不良反應(yīng)，羧芐西林偶見粒細(xì)胞減少及出血。

　　5.主要作用于革蘭陰性菌類——美西林、匹美西林、替莫西林

　　對(duì)革蘭陽性菌的作用弱。對(duì)大腸桿菌的感染療效甚佳。主要用于敏感革蘭陰性菌所致的尿路和軟組織感染。不良反應(yīng)以變態(tài)反應(yīng)為主。

　　三、頭孢菌素類抗生素

　　體內(nèi)過程：能透入各種組織。在滑囊液、心包積液中均可達(dá)高濃度。頭孢呋辛和第三代頭孢菌素能分布于前列腺。第三代頭孢菌素可透人房水，膽汁中濃度高，頭孢哌酮最高▲，其次是頭孢曲松。頭孢呋辛和第三代頭孢菌素可透過血腦屏障，并在腦脊液中達(dá)有效濃度。頭孢哌酮和頭孢曲松主要經(jīng)過肝膽系統(tǒng)排泄，其他多數(shù)藥物一般經(jīng)腎排泄，尿中濃度高，凡能影響青霉素排泄的藥物也能影響頭孢菌素類排泄。

　　頭孢菌素類藥作用特點(diǎn)(與青霉素類相比)：

　　1. 作用機(jī)制相同;2. 對(duì)b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高，不易產(chǎn)生耐藥

　　3. 抗菌譜廣，對(duì)部分致病菌抗菌作用強(qiáng);4. 過敏反應(yīng)少，與青霉素類有部分交叉過敏反應(yīng) (5~10%)

　　【不良反應(yīng)】

　　1.過敏反應(yīng) 皮疹及蕁麻疹、發(fā)熱等

　　2.腎臟毒性 第一代大劑量可出現(xiàn)腎近曲小管壞死，第二代腎毒降低，第三代更低，第四代基本無毒。

　　3. 神經(jīng)系統(tǒng) 大劑量應(yīng)用偶可發(fā)生頭痛、頭暈、抽搐，可逆性中毒性精神病反應(yīng)等。

　　4. 血液系統(tǒng) 第二代的頭孢孟多和第三代的頭孢哌酮可有凝血酶原或血小板減少。

　　5. 二重感染 第三、四代頭孢菌素偶見二重感染或腸球菌、綠膿桿菌和念球菌的增殖現(xiàn)象。

　　6.其他 靜脈給藥可發(fā)生靜脈炎，口服可引起胃腸反應(yīng)，大量靜注還應(yīng)注意高鈉血癥的發(fā)生。

　　四、其他b-內(nèi)酰胺類抗生素

　　1、頭霉素類——▲頭霉素、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢拉宗、頭孢米諾

　　廣譜抗菌：G+,G-厭氧菌

　　2、碳靑霉烯類——▲亞胺培南、美羅培南、帕尼培南

　　廣譜抗菌：G+,G-，耐酶

　　3、青霉烯類——呋羅培南

　　廣譜抗菌：G+,G-，耐酶

　　4、單環(huán)類——▲氨曲南

　　對(duì)G+作用強(qiáng);對(duì)G-作用弱

　　5、氧青霉烷類

　　★克拉維酸：抑制β-內(nèi)酰胺酶，增強(qiáng)其他抗生素活性

　　6、青霉烷砜類

　　▲舒巴坦： 抑制β-內(nèi)酰胺酶，增強(qiáng)其他抗生素活性

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