第二章 損傷的修復

　　包括兩種不同的過程和結局—再生和纖維性修復

　　一、再生(regeneration)：組織損傷后，由損傷周圍的同種細胞來修復稱為再生。

　　(一)再生的類型

　　1、完全再生：指再生細胞完全恢復原有組織細胞的結構和功能。

　　2、不完全再生：經纖維組織發(fā)生的再生，又稱瘢痕修復。

　　(二)組織的再生能力

　　1、不穩(wěn)定細胞(labile cells)：如表皮細胞、呼吸道和消化道粘膜上皮細胞、男性及女性生殖器官管腔的被覆細胞、淋巴及造血細胞、間皮細胞等。大多數(shù)這些組織中，再生是由可向多個方向分化的干細胞來完成的。

　　2、穩(wěn)定細胞(stable cells)：包括各種腺體或腺樣器官的實質細胞。受到刺激時，細胞進入G2期。如肝(肝切除、病毒性肝炎后肝組織的再生)、胰、涎腺、內分泌腺等。還包括原始的間葉細胞及其分化出來的各種細胞。

　　3、永久性細胞(permanent cells)：包括神經細胞、骨骼肌細胞和心肌細胞。

　　(三)各種組織的再生

　　1、上皮組織的再生：

　　(1)被覆上皮再生：鱗狀上皮缺損時，由創(chuàng)緣或底部的基底層細胞分裂增生，向缺損中心遷移，先形成單層上皮，后增生分化為鱗狀上皮。

　　(2)腺上皮再生：其再生情況以損傷狀態(tài)而異。腺上皮缺損腺體基底膜未破壞，可由殘存細胞分裂補充，可完全恢復原來腺體結構;腺體構造(包括基底膜)完全破壞時則難以再生。

　　2、纖維組織的再生：受損處的成纖維細胞在刺激作用下分裂、增生。

　　3、軟骨組織和骨組織的再生：軟骨起始于軟骨膜增生，骨組織再生能力強，可完全修復。

　　4、血管的再生：

　　(1)毛細血管的再生：生芽方式。

　　(2)大血管修復：大血管離斷需手術吻合，吻合處兩側內皮細胞分裂增生，互相連接，恢復原來內膜結構。離斷的肌層不易完全再生。

　　5、肌肉組織的再生：肌組織再生能力很弱。橫紋肌肌膜存在、肌纖維未完全斷裂時，可恢復其結構;平滑肌有一定的分裂再生能力，主要是通過纖維瘢痕連接;心肌再生能力極弱，一般是瘢痕修復。

　　6、神經組織的再生：腦及脊髓內的神經細胞破壞后不能再生。外周神經受損時，若與其相連的神經細胞仍然存活，可完全再生;若斷離兩端相隔太遠、兩端之間有瘢痕等阻隔等原因時，形成創(chuàng)傷性神經瘤。

　　(四)再生的調控：機體內存在著刺激與抑制再生的兩種機制，二者處于動態(tài)平衡。

　　1、與再生有關的幾種生長因子：PDGF、FGF、EGF、TGF、VEGF、CK等。

　　2、抑素(chalon)與接觸抑制(contact inhibition)。抑素具有組織特異性。皮膚創(chuàng)傷，缺損部周圍上皮細胞分裂增生遷移，將創(chuàng)面覆蓋而相互接觸時，細胞停止生長不致堆積的現(xiàn)象稱為接觸抑制。

　　3、細胞外基質(extracellular matrix，ECM)在細胞再生過程中的作用。組成ECM的主要成分有膠原蛋白(collagen)、蛋白多糖(proteoglycans)、粘連蛋白(adhesive glycoproteins)。

　　二、纖維性修復：組織結構的破壞，如果不能通過完全性再生的方式修復的話，這時便通過纖維性修復來完成。肉芽組織是纖維性修復的基礎，肉芽組織轉化成以膠原纖維為主的瘢痕組織，修復便告完成。

　　(一)肉芽組織(granulation tissue)：由新生薄壁的毛細血管以及增生的成纖維細胞構成，并伴有炎性細胞浸潤，肉眼表現(xiàn)為鮮紅色、顆粒狀、柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽，故而得名。

　　1、結構：新生毛細血管、纖維母細胞、炎細胞

　　2、作用：(1)抗感染保護創(chuàng)面;(2)填補創(chuàng)口及其它組織缺損;(3)機化或包裹壞死、血栓、炎性滲出物及其它異物。

　　(二)瘢痕組織：是由肉芽組織經改建成熟形成的纖維結締組織，對機體有利也有弊。

　　三、創(chuàng)傷愈合

　　(一)皮膚創(chuàng)傷愈合基本過程

　　1、傷口早期的變化：傷口局部壞死、出血及炎癥反應。早期以中性粒細胞浸潤為主，3天后轉為巨噬細胞為主。

　　2、傷口收縮：2-3日后傷口周圍出現(xiàn)新生的肌成纖維細胞

　　3、肉芽組織增生和瘢痕形成：創(chuàng)傷后大約第3天開始;肉芽組織中的毛細血管垂直于創(chuàng)面生長，瘢痕中的膠原纖維(5-7天起由成纖維細胞產生，在局部張力的作用下)最終于皮膚表面平行。瘢痕大約在一個月左右完全形成。

　　4、表皮和其他組織再生：創(chuàng)傷24小時內，已經開始修復

　　(二)創(chuàng)傷愈合的類型：根據(jù)損傷程度以及有無感染，可分為一期愈合和二期愈合

　　一期愈合特點是：缺損小、無感染，炎癥輕、少量肉芽組織、傷口收縮不明顯，愈合時間短，形成的瘢痕小

　　二期愈合特點是：缺損大、常伴感染、炎癥重、大量肉芽組織、傷口收縮明顯(肌成纖維細胞起重要作用，與膠原無關)、愈合時間長、形成的瘢痕大。

　　(三)骨折愈合

　　1、血腫形成

　　2、纖維性骨痂形成：骨折后2-3天，血腫開始由肉芽組織取代而機化，繼而發(fā)生纖維化。肉眼及X線檢查見骨折局部成梭形腫脹。約1周左右，形成透明軟骨(多見于骨膜的骨痂區(qū))

　　3、骨性骨痂的形成：纖維性骨痂分化出骨母細胞，并形成類骨組織，以后出現(xiàn)鈣化，形成編織骨。纖維性骨痂中的軟骨組織也轉變?yōu)楣墙M織。

　　4、骨痂改建或再塑：在破骨細胞的骨質吸收以及骨母細胞的新骨質形成的協(xié)調作用下完成的。

　　(四)影響愈合的因素

　　全身因素：青少年、機體含充足維生素C、含硫氨基酸時，愈合快。

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