【診斷和鑒別診斷】

　　根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，�？勺鞒鲈\斷。輕癥的患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時(shí)有血清淀粉酶和(或)尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可以診斷。區(qū)別輕癥與重癥胰腺炎十分重要，因兩者的臨床預(yù)后截然不同。有以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)按重癥胰腺炎處置：①臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀;②體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征;③實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖>11.2mmol/L(無糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降;④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

　　急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病鑒別：

　　(一)消化性潰瘍急性穿孔

　　有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。

　　(二)膽石癥和急性膽囊炎

　　常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽(yáng)性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。

　　(三)急性腸梗阻

　　腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X線可見液氣平面。

　　(四)心肌梗死

　　有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。

　　【治療】

　　大多數(shù)急性胰腺炎屬于輕癥急性胰腺炎，經(jīng)3～5天積極治療多可治愈。治療措施：①禁食;②胃腸減壓：必要時(shí)置鼻胃管持續(xù)吸引胃腸減壓，適用于腹痛、腹脹、嘔吐嚴(yán)重者;③靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意維持熱能供應(yīng);④止痛：腹痛劇烈者可予哌替啶;⑤抗生素：由于急性胰腺炎是屬化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要;然而，我國(guó)急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān)，故臨床上習(xí)慣應(yīng)用;如疑合并感染，則必須使用;⑥抑酸治療：臨床習(xí)慣應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈給藥，認(rèn)為可通過抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的作用。

　　重癥胰腺炎必須采取綜合性措施，積極搶救治療，除上述治療措施還應(yīng)：

　　(一)內(nèi)科治療

　　1.監(jiān)護(hù) 如有條件應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。針對(duì)器官功能衰竭及代謝紊亂采取相應(yīng)的措施。

　　2.維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量 應(yīng)積極補(bǔ)充液體及電解質(zhì)(鉀、鈉、鈣、鎂等離子)，維持有效血容量。重癥患者常有休克，應(yīng)給予白蛋白、鮮血或血漿代用品。

　　3.營(yíng)養(yǎng)支持 重癥胰腺炎患者尤為重要。早期一般采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN);如無腸梗阻，應(yīng)盡早進(jìn)行空腸插管，過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。營(yíng)養(yǎng)支持可增強(qiáng)腸道黏膜屏障，防止腸內(nèi)細(xì)菌移位引起胰腺壞死合并感染。谷氨酰胺制劑有保護(hù)腸道黏膜屏障作用，可加用。

　　4.抗菌藥物 重癥胰腺炎常規(guī)使用抗生素，有預(yù)防胰腺壞死合并感染的作用�？股剡x用應(yīng)考慮：對(duì)腸道移位細(xì)菌(大腸埃希菌、假單胞菌、金葡菌等)敏感，且對(duì)胰腺有較好滲透性的抗生素。以喹諾酮類或亞胺培南為佳，并聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧菌有效的藥物如甲硝唑。病程后期應(yīng)密切注意真菌感染，必要時(shí)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，并進(jìn)行血液及體液標(biāo)本真菌培養(yǎng)。

　　5.減少胰液分泌 生長(zhǎng)抑素具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。雖療效尚未最后確定，但目前國(guó)內(nèi)學(xué)者多推薦盡早使用。生長(zhǎng)抑素劑量為250μg/h;生長(zhǎng)抑素的類似物奧曲肽為25～50μg/h，持續(xù)靜脈滴注，療程3～7天。

　　6.抑制胰酶活性 僅用于重癥胰腺炎的早期，但療效尚有待證實(shí)。抑肽酶可抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る�，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素�?0萬～50萬U/d，分2次溶于葡萄糖液靜脈滴注;加貝酯可抑制蛋白酶、血管舒緩素、凝血酶原、彈力纖維酶等，根據(jù)病情，開始每日100～300mg溶于500～1500ml葡萄糖鹽水，以2.5mg/(kg·h)速度靜滴。2～3日后病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減量。

　　(二)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST)

　　適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。行Oddi括約肌切開術(shù)及(或)放置鼻膽管引流。

　　(三)中醫(yī)中藥

　　對(duì)急性胰腺炎有一定療效。主要有：柴胡、黃連、黃芩、枳實(shí)、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃(后下)等，隨癥加減。

　　(四)外科治療

　　1.腹腔灌洗 通過腹腔灌洗可清除腹腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素、胰酶、炎性因子等，減少這些物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)后對(duì)全身臟器損害。

　　2.手術(shù) 手術(shù)適應(yīng)證有：①胰腺壞死合并感染：在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮手術(shù)治療，行壞死組織清除及引流術(shù)。②胰腺膿腫：可選擇手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流。③胰腺假性囊腫：視情況選擇手術(shù)治療、經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡治療。④膽道梗阻或感染：無條件進(jìn)行EST時(shí)予手術(shù)解除梗阻。⑤診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者行剖腹探查術(shù)。

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