2012臨床醫(yī)師實踐技能：高血壓性心臟病病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月

　　五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作;無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

　　查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大;兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音;腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱;雙下肢明顯可凹性水腫。

　　化驗：血常規(guī)Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白(++)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級

　　2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)

　　3.肺部感染

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.高血壓性性心臟病：高血壓病史長，未治療;左心功能不全(夜間憋醒，不能

　　平臥);右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫);心臟向兩側擴大，心律不整，心率>脈率

　　2.高血壓�、笃�(2級，極高危險組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg;心功能IV級

　　3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側肺有細小濕羅音

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.冠心病

　　2.擴張性心肌病

　　3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.心電圖、超聲心動圖

　　2.X線胸片，必要時胸部CT

　　3.腹部B超1分

　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

　　四、治療原則(3分)

　　1.病因治療：合理應用降血壓藥

　　2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥

　　3.對癥治療：控制感染等

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