2013臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能知識(shí)點(diǎn)：肝大的診斷方法

　　1.病史采集

　　(1)相關(guān)病史詢問(wèn)：如有無(wú)發(fā)熱、乏力、皮膚黏膜黃染及出血、惡心、嘔吐、嘔血、腹脹、腹瀉、便血、肝區(qū)疼痛及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。

　　(2)診療過(guò)程問(wèn)診：患病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查，如血常規(guī)和末梢血涂片、尿常規(guī)、糞便檢查、肝腎功能及肝炎病毒學(xué)檢測(cè)、腹部8超及CT等影像學(xué)檢查等，結(jié)果如何?是否接受過(guò)任何治療、具體治療措施?療效如何?

　　(3)發(fā)病以來(lái)的一般情況如何，如飲食、尿液性狀及尿量、糞便顏色、睡眠情況，體重有無(wú)明顯變化等。

　　(4)既往史：如肝炎病毒攜帶、病毒性肝炎、腫瘤病、心肺疾病、地方病、其他傳染病、手術(shù)、外傷及輸血史等，有無(wú)毒物和化學(xué)藥物接觸史，有無(wú)特殊嗜好(如大量飲酒等)。

　　(5)家族病及遺傳病史。

　　2.體格檢查

　　(1)一般情況及淋巴結(jié)檢查：體溫，皮膚及黏膜顏色(尤其需觀察有無(wú)蒼白、黃染、出血征、蜘蛛痣、肝掌)，淋巴結(jié)(包括有無(wú)腫大，腫大淋巴結(jié)的部位特別注意檢查左鎖骨上有無(wú)腫大淋巴結(jié)、大小、數(shù)量、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度及局部皮膚表面情況等)。

　　(2)頭頸部及其器官檢查：面部顏色，鞏膜(如有無(wú)黃染)，黏膜(如有無(wú)蒼白、牙齦出血)等。

　　(3)胸部及心肺檢查：雙肺叩診(如肺肝界)及聽(tīng)診，心臟聽(tīng)診(如心率、心律、雜音等)。

　　(4)腹部查體：腹部形態(tài)及是否對(duì)稱，有無(wú)腹壁靜脈曲張，肝脾大小、邊緣、質(zhì)地、表面、壓痛、搏動(dòng)、血管鳴等，腹部移動(dòng)性濁音，有無(wú)腹部包塊及包塊的位置、大小、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度等。

　　3.輔助檢查

　　(1)血液學(xué)檢測(cè)：包括紅細(xì)胞和血紅蛋白測(cè)定，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類測(cè)定，網(wǎng)織紅細(xì)胞測(cè)定，血小板的檢測(cè)等。

　　(2)肝功能檢測(cè)：反映肝功能的指標(biāo)包括轉(zhuǎn)氨酶、血清總蛋白、白蛋白、膽紅素代謝、出血和止血指標(biāo)(如纖維蛋白酶原等)、血脂、Ⅲ型膠原氨基末端肽。肝功能試驗(yàn)對(duì)于肝腫大的鑒別診斷有重要價(jià)值，特別是對(duì)藥物性肝損害、病毒性肝炎及肝浸潤(rùn)性損害的診斷與鑒別診斷意義更大。

　　(3)免疫檢驗(yàn)

　　(4)病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè)：如甲肝抗原、抗體和RNA測(cè)定，乙肝抗原抗體(如HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc)及HBV DNA測(cè)定，丙型肝炎病毒抗體和HCV RNA測(cè)定，戊型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定等。

　　(5)骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)：包括骨髓增生程度，有無(wú)異常細(xì)胞及巨細(xì)胞的數(shù)量、成熟度等。

　　(6)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：AFP是在胎兒早期由肝臟合成的一種糖蛋白。出生后，AFP的合成很快受到抑制。原發(fā)性肝癌患者血清AFP增高，診斷閾值是>300μg/L，該項(xiàng)檢查特異性較高，原發(fā)性肝癌患者的增高率為75%～80%。CEA是一種富含多糖的蛋白復(fù)合物。CEA明顯升高見(jiàn)于結(jié)腸癌，此時(shí)若肝腫大，則提示有肝轉(zhuǎn)移。

　　(7)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查：超聲心動(dòng)圖檢查能夠更準(zhǔn)確地提供心臟結(jié)構(gòu)及狀態(tài)等信息，還可對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)估。

　　(8)內(nèi)鏡檢查：對(duì)由于消化道和腹腔病變引起肝大的診斷特別有幫助。

　　(9)腹部B超：主要用于肝、膽、胰腺疾病的診斷。對(duì)肝囊腫、肝膿腫的診斷正確率高，對(duì)膽道系統(tǒng)疾病的準(zhǔn)確性也較高。

　　(10)CT:可顯示肝癌病變的范圍、大小、部位以及有無(wú)門靜脈癌栓等。CT增強(qiáng)掃描有助于肝癌與肝血管瘤等病變的鑒別診斷。

　　(11)肝穿刺活體組織檢查：適應(yīng)證為原因不明性肝大。

　　(12)淋巴結(jié)活檢：對(duì)血液系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。