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第二十五節(jié) 病毒性肝炎

　　【診斷】

　　1.急性肝炎

　　(1)急性黃疸型肝炎

　　①黃疸前期 起病急，常伴發(fā)熱、全身乏力、食欲缺乏、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿色逐漸加深(乙型肝炎、丙型肝炎發(fā)病較慢，常無(wú)發(fā)熱)，一般持續(xù)5～7天。

　　②黃疸期 自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，尿色繼續(xù)加深，鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃染，大便顏色變淺、皮膚瘙癢、肝大并觸痛，部分病人脾大，肝功能出現(xiàn)異常。本期持續(xù)2～6周。

　　③恢復(fù)期 黃疸逐漸消退，癥狀減輕至消失，肝脾回縮，肝功逐漸恢復(fù)正常。本期持續(xù)2周～4個(gè)月。

　　(2)急性無(wú)黃疸型肝炎是一種輕型肝炎，由于無(wú)黃疸不易發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于黃疸型。

　　2.慢性肝炎

　　(1)多數(shù)無(wú)急性肝炎病史。

　　(2)癥狀主要有食欲缺乏、腹脹、便溏、肝區(qū)痛等。

　　(3)體征主要有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等。

　　(4)化驗(yàn)有血清轉(zhuǎn)氨酶的異常、白蛋白降低、球蛋白升高等。

　　3.重型肝炎

　　(1)急性重型肝炎 亦稱暴發(fā)性肝炎。起病與急性黃疸型肝炎相似，但起病10天以內(nèi)黃疸迅速加深、肝迅速縮小，有出血、中毒性腸積氣、腹水迅速增多，有肝臭、急性腎勸能不全和不同程度的肝性腦病。病程不超過(guò)3周。

　　(2)亞急性重型肝炎 急性黃疸型肝炎起病10天以上出現(xiàn)如上所述癥狀。肝性腦病在此型多出現(xiàn)于疾病的后期。病程可達(dá)數(shù)月。

　　(3)慢性重型肝炎 表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但有慢性活動(dòng)性肝炎或肝硬化。

　　【鑒別診斷】

　　1.其他病毒引起的肝炎 EB病毒和巨細(xì)胞病毒均可引起肝炎，要根據(jù)原發(fā)病的臨床特點(diǎn)和血清學(xué)檢查結(jié)果鑒別。

　　2.感染中毒性肝炎 可引起肝腫大、黃疸及肝功能異常，根據(jù)原發(fā)病的特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。

　　3.藥物引起的肝損害 有用過(guò)能引起肝損害藥物的病史。

　　4.酒精性肝病 根據(jù)個(gè)人史和血清學(xué)檢查加以鑒別。

　　5.血吸蟲性肝病 曾到過(guò)血吸蟲病流行區(qū)并有接觸疫水史，可從糞便或直腸黏膜活檢中尋找蟲卵及進(jìn)行血清學(xué)檢查加以鑒別。

　　6.其他 如免疫性肝炎、干燥綜合征、原發(fā)性膽汁性肝硬化等。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.血常規(guī) 急性肝炎時(shí)，WBC≤10×109/L，重型肝炎時(shí)白細(xì)胞數(shù)升高，紅細(xì)胞數(shù)下降，血紅蛋白下降。

　　2.尿常規(guī) 尿膽紅素和尿膽原均為陽(yáng)性提示肝細(xì)胞性黃疸，以尿膽原為主提示溶血性黃疸，以膽紅素為主提示梗阻性黃疸。

　　3.肝功能檢查。

　　4.病原學(xué)檢查。

　　5.肝臟B超或CT檢查。

　　6.肝組織病理檢查。

　　【治療原則】

　　1.急性肝炎

　　(1)支持療法為主，強(qiáng)調(diào)早期臥床休息。

　　(2)飲食清淡，熱量足夠，適當(dāng)補(bǔ)充維生素。

　　(3)適當(dāng)使用非特異性護(hù)肝藥及退黃藥，如葡醛內(nèi)酯(肝泰樂(lè))、茵梔黃注射液等。

　　(4)急性丙型肝炎還應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。

　　2.慢性肝炎

　　(1)適當(dāng)休息，高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。

　　(2)保肝治療。

　　(3)抗肝纖維化。

　　(4)抗病毒治療，如干擾素，核苷類似物，如拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，18歲，發(fā)熱、食欲減退、惡心3周，皮膚黃染5天。

　　病史：患者于3周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱，體溫高達(dá)38.5℃，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽，有乏力、食欲減退、惡心、厭油，右上腹部不適，曾按“上呼吸道感染”和“胃炎”治療，無(wú)好轉(zhuǎn)。5天前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無(wú)皮膚瘙癢，大便不白，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)肝炎利膽石癥史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。

　　查體：T 37.6℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg;皮膚略黃，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜黃染;咽(一)，心肺(一)，腹平軟，肝肋下3cm，質(zhì)軟，右上腹有輕壓痛和叩擊痛，側(cè)位時(shí)可捫及脾臟，腹水征(一)，下肢無(wú)水腫。

　　輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 4.7×109/L，N0. 65,L 0.30,M 0.05, PLT 200×109/L;尿蛋白(一)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+);糞便顏色加深，隱血(一)。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 黃疸原因待查(急性黃疸型肝炎可能性大)。

　　(2)診斷依據(jù)

　�、侔l(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等全身及消化道癥狀，5天前出現(xiàn)黃疸。

　　②查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。

　�、勰懠t素及尿膽原均陽(yáng)性。

　　2.鑒別診斷(5分)

　�、勹b別黃疸型肝炎的類型。

　�、谌苎渣S疸。

　�、鄹瓮庾枞渣S疸。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　�、俑喂δ�(包括血膽紅素)、血脂檢查及溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查。

　�、诟窝撞《緲�(biāo)記物檢查。

　�、鄹共緽超檢查。

　　4.治療原則(3分)

　�、僖话阒委�，如休息、嚴(yán)荼飲酒等。

　�、诳共《局委煱☉�(yīng)用干擾素、拉米夫定等。

　　③應(yīng)用護(hù)肝藥物。

　�、苤嗅t(yī)藥治療。

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