2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集精選題(4)

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　　試題編號：016

　　簡要病史：女性，28歲，間斷性大咯血，伴有膿痰1周

　　要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容

　　診斷：支氣管擴張(右中下葉病變)

　　總分：15分

　　一、問診內容(13分)

　　(一)現(xiàn)病史(10分)

　　1. 根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　�、� 咯血的特征、量、次數(shù)、顏色(2分)

　�、� 誘發(fā)因素，是否有咳嗽、發(fā)燒、胸痛等伴隨癥狀。(2分)

　�、� 膿痰的氣味、顏色、量及與體位改變之間的關系(2分)

　�、� 是否伴有貧血、營養(yǎng)不良、杵狀指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情況(2分)

　　2. 診療經(jīng)過(2分)

　�、� 抗生素治療、痰細菌培養(yǎng)、痰量控制、出血控制情況(1分)

　�、� 影像學診斷情況(胸部X片，支氣管造影-支擴部位、范圍、性狀)，支氣管鏡檢查-咯血來源等(0.5分)

　�、� 既往肺部感染史，咯血史及其治療情況(0.5分)

　　(二)相關病史(3分)

　　1. 有無藥物過敏史(1分)

　　2. 結核史、哮喘史、心臟病史(2分)

　　試題編號：017

　　簡要病史：男性，40歲，反復上腹部疼痛，伴返酸，燒心2年，突發(fā)上腹劇痛4小時

　　要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容

　　診斷：潰瘍病穿孔

　　總分：15分

　　一、問診內容(13分)

　　(一)現(xiàn)病史(10分)

　　1. 根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　�、� 疼痛部位及放射部位、性質、程度、與進食間的關系(2分)

　�、� 劇痛發(fā)作誘因(生活規(guī)律、情緒變化等)及伴發(fā)癥狀(2分)

　�、� 飲食、睡眠、二便及體重變化情況(2分)

　�、� 近日上腹部癥狀有無加重(2分)

　　2. 診療經(jīng)過(2分)

　�、� “胃痛”診療情況(1分)

　　② X線診斷和胃鏡檢查所見(1分)

　　(二)相關病史(3分)

　　1. 有無高血壓、胃腸疾病及家族史(1分)

　　2. 有無膽道疾病史(1分)

　　3. 有無藥物過敏史(1分)

　　試題編號：018

　　簡要病史：男性，50歲，頭暈、乏力3個月，暗紅色血便2周

　　要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容

　　診斷：結腸癌

　　總分：15分

　　一、問診內容(13分)

　　(一)現(xiàn)病史(10分)

　　1. 根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　�、� 血便性質與量、次數(shù)(2分)

　�、� 伴隨癥狀(腹痛、腹脹、腹部包塊)(2分)

　�、� 是否伴有大便習慣改變(2分)

　�、� 是否伴有消瘦、乏力、發(fā)熱，食欲下降，頭暈、心悸及小便情況(2分)

　　2. 診療經(jīng)過(2分)

　�、� 內科、傳染科診療情況(0.5分)

　�、� 血紅蛋白，大便潛血和消化道造影，內窺鏡檢查情況(1.5分)

　　(二)相關病史(3分)

　　1. 有無胃十二指腸疾病、胃腸息肉病史(1分)

　　2. 有無肝膽疾病史(1分)

　　3. 有無藥物過敏史或抗凝藥物應用史(1分)

　　試題編號：019

　　簡要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染1個月

　　要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容

　　診斷：梗阻性黃疸(胰頭癌)

　　總分：15分

　　一、問診內容(13分)

　　(一)現(xiàn)病史(10分)

　　1. 根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　�、� 有無肝炎接觸史，藥物中毒史(2分)

　�、� 是否伴有腹痛或腰背痛(2分)

　�、� 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況(2分)

　�、� 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色如何(2分)

　　2. 診療經(jīng)過(2分)

　�、� 內科、傳染科診療情況(1分)

　�、� 影像學診斷情況(1分)

　　(二)相關病史(3分)

　　1. 有無肝炎、肝硬變史(1分)

　　2. 有無膽道疾病史(1分)

　　3. 有無藥物過敏史(1分)

　　試題編號：020

　　簡要病史：女性，30歲，多食、消瘦伴心悸3周

　　要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容

　　診斷：甲狀腺機能亢進癥

　　總分：15分

　　一、問診內容(13分)

　　(一)現(xiàn)病史(10分)

　　1. 根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　　① 體重下降多少?飲食每日多少，與平時相比增加多少，是否與體力活動增加或妊娠有關(3分)

　�、� 心悸發(fā)生時間與活動的關系，脈率快慢和是否規(guī)整，睡眠時脈率如何(2分)

　�、� 發(fā)病誘因及有無出汗怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨癥狀(2分)

　�、� 二便、睡眠變化(1分)

　　2. 診療經(jīng)過(2分)

　�、� 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查(1分)

　�、� 治療情況如何(1分)

　　(二)相關病史(3分)

　　1. 有無藥物過敏史(1分)

　　2. 與該病有關的其他病史：結核病、腫瘤病、糖尿病，月經(jīng)婚育史，家族史(2分)

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