第21題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)21：獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病);

　　1.病原體

　　艾滋病(AIDS)由人免疫缺陷病毒(HIV)感染所引起。它主要通過性行為直接傳播，污染HIV的注射器、血液制品也是傳染源。HIV從皮膚破口或粘膜進(jìn)入人體血液，主要破壞CD4淋巴細(xì)胞，使整個CD4淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)的各種免疫反應(yīng)均處于抑制狀態(tài)，機(jī)體喪失抵御各種微生物侵襲的能力，極易遭受各種機(jī)會性感染及發(fā)生多種罕見的惡性腫瘤。

　　2.臨床特征

　　由于細(xì)胞免疫缺陷的程度不同，有不同的臨床表現(xiàn)。

　　(1)感染初期多無表現(xiàn)，或僅有輕度淋巴結(jié)腫大，潛伏期半年到5年或更長。很多患者是無癥狀的病毒攜帶者，T細(xì)胞功能正常，但感染后6周可以出現(xiàn)抗體陽性。

　　(2)10%～25%患者數(shù)月后發(fā)展為艾滋病相關(guān)綜合征，表現(xiàn)為淋巴結(jié)持續(xù)腫大，出現(xiàn)不同程度的細(xì)胞免疫缺陷癥狀：持續(xù)性腹瀉、發(fā)熱、體重下降、全身乏力、食欲減退。

　　(3)抗體陽性患者中1%～5%呈典型的AIDS癥狀，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的細(xì)胞免疫缺陷所致的機(jī)會性感染和少見的惡性腫瘤，涉及到多種病毒、細(xì)菌、真菌、寄考蟲感染，以及各種嚴(yán)重的機(jī)會性感染，如卡氏肺囊蟲性肺炎、罕見的Kaposi肉瘤等，可以單獨(dú)或兩者同時存在。

　　3.確證試驗(yàn)

　　用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測血中HIV抗體，陽性者需作確證試驗(yàn)。間接免疫熒光試驗(yàn)或作蛋白印跡試驗(yàn)，是驗(yàn)證HIV抗體最常用的方法。

　　第22題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：慢性盆腔炎;

　　慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差，病程遷延所致，但亦可無急性炎癥病史。病情較頑固，當(dāng)機(jī)體抵抗力較差時，可有急性發(fā)作。

　　1.病理

　　(1)慢性輸卵管炎與輸卵管積水：慢性輸卵管炎多為雙側(cè)性，輸卵管呈輕度或中度腫大，傘端可部分或全部閉鎖，并與周圍組織粘連。輸卵管炎癥較輕時，傘端及峽部粘連閉鎖，漿液性涌出物積聚而形成輸卵管積水;有時輸卵管積肥膿變?yōu)槁�，膿液漸被吸收，漿液性液體繼續(xù)自管壁滲出而充滿管腔，亦可形成輸卵管積水。積水輸卵管表面光滑，管壁甚薄形似臘腸，可游離或與周圍組織有膜樣粘連。

　　(2)輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫：輸卵管炎波及卵巢，可相互粘連形成炎性腫塊，或輸卵管傘端與卵巢粘連貫通，液體滲出而形成輸卵管卵巢囊腫，也可由輸卵管卵巢膿腫的膿液被吸收而成。

　　(3)慢性盆腔結(jié)締組織炎：炎癥蔓延至宮骶韌帶處，纖維組織增生、變硬。廣泛蔓延時，宮旁組織也增厚。

　　2.臨床特點(diǎn)

　　(1)有急性盆腔炎史，全身癥狀不明顯，有時有低熱、疲乏、精神不振、失眠及急性發(fā)作。

　　(2)下腹墜脹、疼痛，腰骶部酸痛，性交及月經(jīng)前后加劇。

　　(3)月經(jīng)有時失調(diào)。輸卵管阻塞是吉林致不孕。

　　(4)婦科檢查時子宮活動受限，兩宮旁增厚及輕壓痛，形成囊腫時可觸及囊性腫物。

　　3.診斷與鑒別診斷

　　有急性盆腔炎史以及癥狀和體征明顯者，診斷多無困難。但對慢性盆腔炎的診斷須慎重。應(yīng)與子宮內(nèi)膜異位癥相鑒別。子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)為繼發(fā)性、進(jìn)行性加重，若能觸及觸痛結(jié)節(jié)，有助于診斷。輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫需與卵巢囊腫相鑒別，輸卵管卵巢囊腫除有盆腔炎病史外，腫塊呈臘腸形囊壁較薄，周圍有粘連;而卵巢囊腫一般以圓形或橢圓形較多，周圍無粘連，活動自如。附件炎癥包塊與周圍粘連，不活動，有時易于卵巢癌相混淆，一般炎性包塊為囊性而卵巢癌為實(shí)性，B型超聲檢查有助于鑒別。

　　4.綜合治療

　　(1)一般治療：解除患者思想顧慮，增強(qiáng)治療的信心，增加營養(yǎng)，鍛煉身體，注意勞逸結(jié)合，提高機(jī)體抵抗力。

　　(2)中藥治療：慢性盆腔炎以濕熱型居多，治則以清熱利濕、活血化瘀為主，方藥用：丹參18g、木香12g、桃仁9g、金銀花30g、蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地9g。痛重時加延胡索9g。有些患者為寒凝氣滯型，治則為溫經(jīng)散寒、行氣活血。常用桂枝茯苓湯加減。氣虛者加黨參15g、白術(shù)9g、黃芪15g。

　　(3)物理治療：濕熱的良性刺激可促進(jìn)盆腔局部血液循環(huán)，改善組織的營養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，以利炎癥的吸收和消退。常用的有超短波、離子透入(可加入各種藥物如青霉素、鏈霉素等)、蠟療等。

　　(4)其他藥物治療：在用抗炎藥物時，也可同時采用α-糜蛋白酶5mg或透明質(zhì)酸酶1500U，肌肉注射，隔日1次，5～10次為一療程，以利粘連和炎癥的吸收。個別患者局部或全身出現(xiàn)過敏反應(yīng)時應(yīng)停藥。在某些情況下，抗生素與地塞米松同時應(yīng)用，口服地塞米松0.75mg，每日3次，停藥時注意逐漸減量。

　　(5)手術(shù)治療：有腫塊如輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫可行手術(shù)治療;存在小的感染灶，反復(fù)引起炎癥發(fā)作者亦宜手術(shù)治療。手術(shù)以徹底治愈為原則，避免遺留病灶再有復(fù)發(fā)的機(jī)會，行單側(cè)附件切除術(shù)或子宮全切除術(shù)加雙側(cè)附件切除術(shù)。對年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能。慢性盆腔炎單一療法效果較差，采用綜合治療為宜。

　　第23題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　本題主要考核宮內(nèi)節(jié)育器的避孕原理。原理是①干擾著床;②影響受精卵發(fā)育;③宮腔內(nèi)自然環(huán)境改變;④宮腔內(nèi)炎癥細(xì)胞增多，有毒害胚胎作用;⑤對抗機(jī)體囊胚著床的免疫耐受性。因此選擇C。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)9：宮內(nèi)節(jié)育器;

　　1.種類：大致可分為兩大類。

　　(1)惰性宮內(nèi)節(jié)育器：由惰性原料如金屬、硅膠、塑料或尼龍等制成。

　　(2)活性宮內(nèi)節(jié)育器：其內(nèi)含有活性物質(zhì)如金屬、激素、藥物及磁性物質(zhì)等，借以提高避孕效果。

　�、賻с~宮內(nèi)節(jié)育器

　　帶銅T形宮內(nèi)節(jié)育器：是我國目前臨床首選的宮內(nèi)節(jié)育器。帶銅T形器按宮腔形態(tài)設(shè)計(jì)制成，以塑料為支架，縱桿上繞以銅絲，或在縱桿或橫臂套以銅管。銅絲易斷裂，現(xiàn)多改用銅套，使放置時間延長至15年。根據(jù)銅圈暴露于宮腔的面積不同而分為不同類型，銅的總面積為200mm2時稱TCu-200，其他型號尚有TCu220、TCu380A等。帶銅T形器在子宮內(nèi)持續(xù)釋放具有生物活性的銅離子，而銅離子具有較強(qiáng)的抗生育作用，避孕效果隨著銅的表面積增大而增強(qiáng)。TCu380A是目前國際公認(rèn)性能最佳的宮內(nèi)節(jié)育器。

　　帶銅V型宮內(nèi)節(jié)育器(VCu-IUD)：我國常用的宮內(nèi)節(jié)育器之一。其形狀更接近宮腔形態(tài)，由不銹鋼作支架，外套硅橡膠管，橫臂及斜臂銅絲或銅套的面積為200mm2。其帶器妊娠、脫落率較低，但出血發(fā)生率較高，故因癥取出率較高。

　�、谒幬锞忈寣m內(nèi)節(jié)育器：或含孕激素，或含孕激素，或含鋅、磁、前列腺素合成酶抑制劑等，尚未推廣。

　　2.宮內(nèi)節(jié)育器放置的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)

　　凡育齡婦女要求放置宮內(nèi)節(jié)育器而無禁忌證者均可給予放置。禁忌證有：①月經(jīng)過多過頻;②生殖道急、慢性炎癥;③生殖器官腫瘤;④子宮畸形;⑤宮頸過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂;⑥嚴(yán)重全身性疾患。

　　(1)放置時間：常規(guī)為月經(jīng)干凈后3～7日放置，人工流產(chǎn)后立即放置，脫落率及因癥取出率低。產(chǎn)后一般在滿3個月、剖宮產(chǎn)后半年放置。哺乳期放置應(yīng)先排隊(duì)早孕可能。

　　(2)節(jié)育器大小選擇：T型節(jié)育器依其橫臂寬度(mm)分為26、28、30號3種。宮腔深度在7cm以下用26號。

　　(3)放置方法：外陰部常規(guī)消毒鋪巾，雙合診復(fù)查子宮大小、位置及附件情況。陰道窺器暴露宮頸后，再次消毒，以宮頸鉗夾持宮頸前唇，用子宮探針順子宮屈向探測宮腔深度。一般不需擴(kuò)張宮頸管，頸管較緊者應(yīng)以宮頸擴(kuò)張器順序擴(kuò)至6號。用放置器將節(jié)育器推送入宮腔，其上緣必須抵達(dá)宮底部，帶有尾絲者在距宮口2cm處剪斷。觀察無出血即可取出宮頸鉗及陰道窺器。

　　3.副反應(yīng)及并發(fā)癥防治

　　(1)副反應(yīng)

　�、俪鲅嚎沙霈F(xiàn)經(jīng)量過多、經(jīng)期延長或周期中點(diǎn)滴出血。月經(jīng)過多者應(yīng)補(bǔ)充鐵劑，并選用氟滅酸0.2g，每日3次，共3～5日。止血環(huán)酸1～2g，每日服3次，共3～5日。中藥止血寧、云南白藥。經(jīng)治療無效者，應(yīng)半節(jié)育器取出，改用其他方法避孕。

　�、谘�、腹墜、節(jié)育器與宮腔大小或形態(tài)不符、位置下移引起子宮收縮所致。可使用解痙藥，必要時更換節(jié)育器。

　　(2)并發(fā)癥防治

　　①感染：術(shù)時消毒不嚴(yán)，術(shù)后短期內(nèi)性交或盆浴均可引起上行感染。應(yīng)予抗炎治療，病情嚴(yán)重者，應(yīng)及時取出IUD。

　　②節(jié)育器嵌頓：節(jié)育器過大、放置時損傷宮壁或其尖端部分，可致IUD部分或全部嵌入肌壁。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時取出。

　　③節(jié)育器異位多由操作不當(dāng)，戳穿子宮壁，將節(jié)育器放置于子宮外。一旦發(fā)生應(yīng)及時手術(shù)取出，適宜絕育者可同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

　�、苊撀浠驇魅焉铮汗�(jié)育器選擇不當(dāng)，位置下移、宮口過松、月經(jīng)量多等易引起脫落或帶器妊娠。IUD脫落確診后，如要求再放，應(yīng)選擇合適型號或種類。帶器妊娠應(yīng)及時終止妊娠，取出IUD。

　　4.節(jié)育器的取出

　　(1)取器適應(yīng)證：①因副反應(yīng)治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥者;②改用其他避孕措施或絕育者;③帶器妊娠者;④計(jì)劃再生育者;⑤放置期限已滿要求更換者;⑥絕經(jīng)1年者。

　　(2)取器時間：①月經(jīng)干凈后3～7天;②持續(xù)陰道流血者，應(yīng)服抗炎藥物3天再取出IUD;③帶器妊娠可予人工流產(chǎn)手術(shù)同時取出IUD。

　　(3)取器方法：取器前應(yīng)通過宮頸口尾絲或B超、X線檢查確定宮腔內(nèi)是否有節(jié)育器及其類型。步驟：①消毒、鋪巾檢查等與放置術(shù)同;②探查宮腔深度及方向、探查IUD位置;③有尾絲者，用血管鉗夾住后輕輕牽引取出(不用探查宮腔)。無尾絲者，以取環(huán)鉤鉤住節(jié)育器牽引取出。取器困難者應(yīng)在B超監(jiān)護(hù)下操作。

　　第24題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：急性上呼吸道感染的臨床表現(xiàn);

　　本病癥狀輕重不一。與年齡、病原體及機(jī)體抵抗力不同有關(guān)，年長兒癥狀較輕，嬰幼兒則較重。

　　1.一般類型上感

　　常于受涼后1～3天出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕、干咳、咽部不適、發(fā)熱等，熱度高低不一。嬰幼兒可驟然起病，高熱、納差、咳嗽、可伴有嘔吐、腹瀉、煩躁，甚至高熱驚厥。部分患兒發(fā)病早期出現(xiàn)臍周陣痛，與發(fā)熱所致反射性腸蠕動增強(qiáng)或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)。

　　體檢可見咽部充血，扁桃體仲大，頜下淋巴結(jié)腫大、角痛。肺部呼吸音正�；虼植�。腸道病毒所致者，常伴不同形態(tài)的皮疹。

　　病程約3～5天。如體溫持續(xù)不退或病情加重，應(yīng)考慮炎癥波及其他部位。

　　2.兩種特殊類型上感

　　(1)皰疹性咽峽炎

　　病原體為柯薩奇A組病毒，好發(fā)于夏秋季。急起高熱，咽痛，流涎，畏食，嘔吐等。體查可見了咽部充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2～4mm大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍，病程1周左右。

　　(2)咽-結(jié)合膜熱

　　病原體為腺病毒3、7型。常發(fā)生于春夏行。是一種以發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征的急性傳染病，可在集體兒童機(jī)構(gòu)中流行。多呈高熱，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎。頸部、耳后淋巴結(jié)腫大，有時有胃腸道癥狀。病程1～2周。

　　第25題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：化膿性腦膜炎的治療;

　　1.一般治療

　　應(yīng)臥床休息，細(xì)心護(hù)理。保證足夠熱量，加可支持療法，維護(hù)水電解質(zhì)酸堿平衡。

　　2.抗生素治療

　　(1)用藥原則：選擇對病原菌敏感的殺菌劑;藥物應(yīng)易透過血腦屏障，在腦脊液中易達(dá)到有效濃度;急性期靜脈給藥;早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥;

　　(2)病原菌不明時的初始治療：目前主張選用第三代頭孢菌素，包括頭胞三嗪100mg/(kg•d)或頭孢噻肟200mg/(kg•d)治療。療效不理想時可聯(lián)合使用古霉素40mg/(kg•d)。對β內(nèi)酰胺類薌過敏的患兒可改用氯霉素100mg/(kg•d)。

　　(3)病原菌明確后應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素;

　　①肺炎鏈球菌：應(yīng)繼續(xù)按上述病原均未明確方案選藥，進(jìn)當(dāng)薌敏感試驗(yàn)提示致病菌對青霉素敏感時，可改用青霉素20萬～40萬U/(kg•d)。②腦膜炎雙球菌;與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對青霉素依然敏感，故首先選用，劑量同前。少數(shù)對青霉素耐藥者改用上述第三代頭孢霉素。③流感嗜血桿菌：對敏感菌可換用氨芐青霉素200mg/(kg•d)。耐藥者改用上述第三頭孢霉素或氯霉素。④其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)選用乙氧奈青霉素、萬古霉素和利福平等。革蘭陰性桿菌者多考慮用上述第三代頭孢霉素外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。

　　(4)抗生素療程：對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有效抗生素10～14天，腦膜炎雙球菌7天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上。若有并發(fā)癥，療程還應(yīng)適當(dāng)延長。

　　(5)停藥指征：臨床癥狀消失;熱退一周以上：腦脊液細(xì)胞數(shù)<20×106/L，均為淋巴細(xì)胞：蛋白質(zhì)及糖恢復(fù)正常。平均療程為2～3周左右。

　　3.腎上腺皮質(zhì)激素

　　除流腦外，目前主張?jiān)谑褂每股氐耐瑫r加用地塞米松0.6mg(kg•d)，分4次靜脈注射，以減輕因抗生素快速殺菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素對細(xì)胞因子調(diào)節(jié)的炎癥反應(yīng)，有助于退熱及腦脊液恢復(fù)正常。一般連用2～3日，過長時間無益。

　　4.對癥處理

　　(1)控制驚厥，可選用地西泮、副醛、苯巴比妥等藥物;

　　(2)降低顱內(nèi)壓，20%甘露醇脫水，預(yù)防腦疝發(fā)生;

　　(3)控制高熱。

　　5.并發(fā)癥的治療

　　(1)硬膜下積液：少量液體不必穿刺放液;積液多時可反復(fù)穿刺放液，一般每次放液量為20～30ml。若為硬膜下積液，除穿刺放液外，需根據(jù)病原菌注入相應(yīng)抗生素，必要時行外科處理;

　　(2)腦室管膜炎：除全身抗生素治療外，可作側(cè)腦室控制性引流，減輕腦壓后，注入抗生素;

　　(3)腦性低鈉血癥：確診后用3%鹽水6ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉5mmol/L。應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。

　　(4)腦積水：主要依賴手術(shù)治療。

　　第26題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：化膿性腦膜炎的治療;

　　1.一般治療

　　應(yīng)臥床休息，細(xì)心護(hù)理。保證足夠熱量，加可支持療法，維護(hù)水電解質(zhì)酸堿平衡。

　　2.抗生素治療

　　(1)用藥原則：選擇對病原菌敏感的殺菌劑;藥物應(yīng)易透過血腦屏障，在腦脊液中易達(dá)到有效濃度;急性期靜脈給藥;早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥;

　　(2)病原菌不明時的初始治療：目前主張選用第三代頭孢菌素，包括頭胞三嗪100mg/(kg•d)或頭孢噻肟200mg/(kg•d)治療。療效不理想時可聯(lián)合使用古霉素40mg/(kg•d)。對β內(nèi)酰胺類薌過敏的患兒可改用氯霉素100mg/(kg•d)。

　　(3)病原菌明確后應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素;

　�、俜窝祖溓蚓簯�(yīng)繼續(xù)按上述病原均未明確方案選藥，進(jìn)當(dāng)薌敏感試驗(yàn)提示致病菌對青霉素敏感時，可改用青霉素20萬～40萬U/(kg•d)。②腦膜炎雙球菌;與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對青霉素依然敏感，故首先選用，劑量同前。少數(shù)對青霉素耐藥者改用上述第三代頭孢霉素。③流感嗜血桿菌：對敏感菌可換用氨芐青霉素200mg/(kg•d)。耐藥者改用上述第三頭孢霉素或氯霉素。④其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)選用乙氧奈青霉素、萬古霉素和利福平等。革蘭陰性桿菌者多考慮用上述第三代頭孢霉素外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。

　　(4)抗生素療程：對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有效抗生素10～14天，腦膜炎雙球菌7天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上。若有并發(fā)癥，療程還應(yīng)適當(dāng)延長。

　　(5)停藥指征：臨床癥狀消失;熱退一周以上：腦脊液細(xì)胞數(shù)<20×106/L，均為淋巴細(xì)胞：蛋白質(zhì)及糖恢復(fù)正常。平均療程為2～3周左右。

　　3.腎上腺皮質(zhì)激素

　　除流腦外，目前主張?jiān)谑褂每股氐耐瑫r加用地塞米松0.6mg(kg•d)，分4次靜脈注射，以減輕因抗生素快速殺菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素對細(xì)胞因子調(diào)節(jié)的炎癥反應(yīng)，有助于退熱及腦脊液恢復(fù)正常。一般連用2～3日，過長時間無益。

　　4.對癥處理

　　(1)控制驚厥，可選用地西泮、副醛、苯巴比妥等藥物;

　　(2)降低顱內(nèi)壓，20%甘露醇脫水，預(yù)防腦疝發(fā)生;

　　(3)控制高熱。

　　5.并發(fā)癥的治療

　　(1)硬膜下積液：少量液體不必穿刺放液;積液多時可反復(fù)穿刺放液，一般每次放液量為20～30ml。若為硬膜下積液，除穿刺放液外，需根據(jù)病原菌注入相應(yīng)抗生素，必要時行外科處理;

　　(2)腦室管膜炎：除全身抗生素治療外，可作側(cè)腦室控制性引流，減輕腦壓后，注入抗生素;

　　(3)腦性低鈉血癥：確診后用3%鹽水6ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉5mmol/L。應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。

　　(4)腦積水：主要依賴手術(shù)治療。

　　第27題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：先天性甲狀腺功能減低癥的治療;

　　一般在生后1～2個月即開始治療者，較少遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害，因此治療開始時間越早越好。

　　1.甲狀腺素

　　(1)不論何種原因造成的甲狀腺功能減低癥，都需要甲狀腺素終生治療，以維持正常生理功能;

　　(2)應(yīng)從小劑量開始，每1～2周增加1次劑量，直至臨床癥狀改善、血清T4和TSH正常后，再以維持量使用;

　　(3)常用藥物包括L-甲狀腺素鈉，嬰兒用量為每日8～14μg/kg，兒童為每日4μg/kg。用甲狀腺干粉片，其缺點(diǎn)是藥物中含有的T3可能會使血清T3濃度過高。

　　2.用藥監(jiān)測及隨訪

　　(1)甲狀腺素用量不足時，患兒身高增長及骨骼生長遲緩，用量過大則可引起煩躁、多汗、消瘦、腹痛和腹瀉等癥狀。由于個體差異甚大，因此用藥過程中應(yīng)進(jìn)行血清T4和TSH的監(jiān)測，隨時調(diào)整劑量;

　　(2)在治療開始后，應(yīng)每2周隨訪1次;在血清T4和TSH正常后，可改為每3個月一次;服藥1～2年后可減為6個月1次。

　　第28題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：心理應(yīng)激的定義與其對健康的影響;

　　1.心理應(yīng)激與應(yīng)對的定義

　　拉瑞魯斯(1968)認(rèn)為，心理應(yīng)激是指人對外界有害物、威脅、挑戰(zhàn)經(jīng)認(rèn)識評價后，知其將危害個人的生存和地位時，所產(chǎn)生的生理、心理和行為反應(yīng)。強(qiáng)調(diào)了心理應(yīng)激是適應(yīng)和應(yīng)對“過程”;應(yīng)激源是生物、心理、社會和文化的;表現(xiàn)為生理、心理和行為反應(yīng);認(rèn)知評價起關(guān)鍵作用，同其他因素一起影響應(yīng)激過程;應(yīng)激的結(jié)果可以是適應(yīng)，也可以是不適應(yīng)。

　　應(yīng)對是指人面對威脅性的應(yīng)激源時，需要通過各種適當(dāng)?shù)男睦硇袨椴呗�，�?jīng)過努力、行動、克服困難，解決問題來消除或緩解自己的緊張狀態(tài)。

　　2.心理應(yīng)激對健康的影響與機(jī)理

　　(1)心理應(yīng)激對健康的影響：

　　對健康的積極作用：適當(dāng)?shù)男睦響?yīng)激可以提高個體生活中的應(yīng)對和適應(yīng)能力，可提高注意力和工作效率，從而促使心身成長、發(fā)展和身心健康。

　　對健康的消極影響：發(fā)生急或慢性心理應(yīng)激反應(yīng)、加重已有疾病，與心身疾病和心理障礙的發(fā)病有關(guān)。近期研究發(fā)現(xiàn)，持久、過強(qiáng)的緊張、焦慮、憤怒情緒，可使交感-腎上腺、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、垂體-甲狀腺系統(tǒng)活化而產(chǎn)生高血壓、動脈硬化、冠心病、腦血管病等;而持久、過強(qiáng)的失助、失望、壓抑、孤獨(dú)、抑郁則使副交感神經(jīng)、垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)障礙而易產(chǎn)生哮喘、潰瘍病、皮膚病、腫瘤等。

　　(2)心理應(yīng)激對健康影響的機(jī)制：

　　應(yīng)激的中介機(jī)制指機(jī)體將傳入信息轉(zhuǎn)變?yōu)檩敵鲂畔⒌膬?nèi)在加工過程，是應(yīng)激的中間環(huán)節(jié)。心理應(yīng)激對健康影響的機(jī)理包括生理和心理中介機(jī)制。

　　①生理中介機(jī)制：

　　由三條途徑構(gòu)成，1)心理-神經(jīng)中介機(jī)制：由交感神經(jīng)-腎上腺皮質(zhì)軸進(jìn)行調(diào)節(jié);2)心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌中介機(jī)制：由下丘腦-腺垂體-靶腺體調(diào)節(jié)，主要是腎上腺皮質(zhì)軸，塞里在全身適應(yīng)綜合征理論中，將應(yīng)激反應(yīng)分為警戒期、抵抗期和耗竭期三個階段，發(fā)現(xiàn)下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)-腎上腺皮質(zhì)軸的調(diào)節(jié)作用。3)心理-神經(jīng)-免疫機(jī)制。

　　②心理中介機(jī)制：

　　心理應(yīng)激關(guān)注的主要課題。認(rèn)知評價、社會支持、應(yīng)對方式、事件發(fā)生的可預(yù)測性和控制性、人格等因素構(gòu)成心理中介機(jī)制，影響應(yīng)激的發(fā)生，調(diào)節(jié)其變化。

　　3.生活事件與心身疾病

　　霍爾姆斯和雷赫(1966)把在現(xiàn)代社會中個體遇到的重大正性生活變化(結(jié)婚、升學(xué)等)和遭受到的負(fù)性生活危機(jī)(離婚、死亡等)稱之為生活事件，不同的生活事件所產(chǎn)生的心理應(yīng)激量或心理刺激強(qiáng)度是不同的。他將43種生活事件經(jīng)統(tǒng)計(jì)計(jì)算后列出分值，稱為生活事件單位(LEU)。最強(qiáng)的為配偶死亡，LEU為100;最弱的為輕微違法，為11;居中的為結(jié)婚，LEU為50�；魻柲匪拱l(fā)現(xiàn)，一年內(nèi)LEU累計(jì)分超過300，則75%的人，在今后兩年內(nèi)有重大疾病發(fā)生;一年累計(jì)在150～300者，則來年有50%人發(fā)病;一年累計(jì)在150以下者，只有33%人患病。

　　第29題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：在醫(yī)患關(guān)系中病人的道德權(quán)利與道德義務(wù);

　　1.醫(yī)患關(guān)系中病人的道德權(quán)利

　　(1)基本的醫(yī)療權(quán)：人類生存的權(quán)利是平等的，享有醫(yī)療保健的權(quán)利也是平等的�；颊叨枷碛谢镜摹⒑侠淼脑\治、護(hù)理的權(quán)利，有權(quán)得到公正、一視同仁的待遇。與病人基本的醫(yī)療權(quán)相對應(yīng)的是醫(yī)生為病人診治的基本義務(wù)。

　　患者對自己所患疾病的有關(guān)情況及預(yù)后有知悉的權(quán)利。病人參與醫(yī)療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)患關(guān)系模型所特別強(qiáng)調(diào)的，也是病人權(quán)利的實(shí)質(zhì)內(nèi)容之一。醫(yī)生應(yīng)該用病人或家屬(包括代理人)能夠聽懂的語言，告訴病人有關(guān)診斷、治療和預(yù)后的信息�；颊邔膊〉恼J(rèn)知權(quán)與醫(yī)生的解釋說明病情的義務(wù)是相對應(yīng)的。

　　(2)知情同意權(quán)和知情選擇權(quán)：知情同意是病人自主權(quán)的一個最重要而又具體的形式，是醫(yī)學(xué)科研和人體實(shí)驗(yàn)、臨床醫(yī)療領(lǐng)域的基本倫理原則之一。知情同意權(quán)不只是為了爭取病人的合作、增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)療效果，而且還體現(xiàn)在對病人的尊重，并有助于病人自主權(quán)的合理行使。

　　拒絕治療是病人的自主權(quán)，但這種拒絕首先必須是病人理智的決定。倘若拒絕治療會給病人帶來生命危險或嚴(yán)重后果，醫(yī)生可以否定病人的這一要求。如一個患急性化膿性闌尾的病人，面臨闌尾穿孔的危險，但他因懼怕開刀而拒絕手術(shù)治療;又如某些自殺未遂的病人，拒絕輸液、洗胃等搶救措施等。對此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心勸導(dǎo)病人，必要時通過家屬或有關(guān)部門的批準(zhǔn)行使特殊干涉權(quán)來履行義務(wù)。

　　(3)保護(hù)隱私權(quán)：患者對于自己生理的、心理的及其他隱私，有權(quán)要求醫(yī)務(wù)人員為其保密。病人的病歷及各項(xiàng)檢查報告、資料不經(jīng)本人同意不能隨意公開或使用，病人出于診治疾病的需要使醫(yī)生知曉自己的隱私，但醫(yī)生沒有權(quán)利泄露病人的隱私，這對建立相互尊重、相互信任的醫(yī)患關(guān)系是十分重要的。病人要求保護(hù)隱私權(quán)與醫(yī)生的醫(yī)療保密的義務(wù)相對應(yīng)。

　　病人有權(quán)要求醫(yī)生為其保守醫(yī)療秘密，但當(dāng)病人的這一權(quán)利對他人或社會可能產(chǎn)生危害時，醫(yī)生的干涉權(quán)或他的社會責(zé)任可以超越病人的這種權(quán)利要求。如病人患有傳染病，病人有自殺的念頭等情況，盡管病人要求為其保密，醫(yī)生還是應(yīng)根據(jù)具體情況，通知家屬或有關(guān)部門。

　　(4)獲得休息和免除社會責(zé)任權(quán)：有些疾病使病人不能正常工作，需要休息，不能履行其應(yīng)盡的社會義務(wù)，不能繼續(xù)承擔(dān)其健康時承擔(dān)的某些社會責(zé)任。因此，這些病人有獲得休息和免除社會責(zé)任的權(quán)利。但病人免除社會責(zé)任權(quán)是有限度的。

　　2.醫(yī)患關(guān)系中病人的道德義務(wù)

　　(1)如實(shí)提供病情和有關(guān)信息：如實(shí)提供病情和有關(guān)信息既是及時、正確的診斷、治療的前提，也是防止傳染性疾病擴(kuò)散、蔓延的基礎(chǔ)。

　　(2)在醫(yī)師指導(dǎo)下接受和積極配合醫(yī)生診療。

　　(3)遵守醫(yī)院規(guī)章制度。

　　(4)支持醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和醫(yī)學(xué)發(fā)展。

　　第30題

　　試題答案：C

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