【技能操作】助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試需要注意的小細(xì)節(jié)

　　關(guān)于助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試需要注意的小細(xì)節(jié)說(shuō)明，相信很多人都比較感興趣，小編整理如下：

　　一、病史采集答題技巧

　　模板：

　　簡(jiǎn)要病史：×××××××××

　　問(wèn)診內(nèi)容：

　　(一)現(xiàn)病史

　　1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

　�、佟痢涟Y狀的發(fā)病誘因(著涼、淋雨、勞累、飲食、藥物、情緒、外傷等)。

　�、凇痢涟Y狀的特點(diǎn)：(強(qiáng)度、類(lèi)型、部位、性狀、次數(shù)、時(shí)間緩急、加重及緩解因素等)。

　　③伴隨癥狀(與癥狀相關(guān)的變化部分，與鑒別診斷有關(guān)的主要陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀)。

　　2.診療經(jīng)過(guò)

　�、偈欠裨结t(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查(如到醫(yī)院做過(guò)的檢查項(xiàng)目)。

　　②治療情況(具體治療“藥物”、方法、用量、療效及病情演變過(guò)程，療效如何)。

　　3.一般情況(發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便、體重、精神狀態(tài)等)。

　　(二)其他相關(guān)病史

　　1.有無(wú)藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、傳染病史、冶游史等。

　　2.有無(wú)相關(guān)病史(有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史，有無(wú)××病史，有無(wú)××家族史，必要時(shí)女性病人應(yīng)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史、嬰幼兒詢(xún)問(wèn)喂養(yǎng)史)。

　　二、病例分析答題技巧

　　1.抓緊時(shí)間答題，答題時(shí)間只有15min;

　　2.診斷：包括主診斷+副診斷，主診斷只考大綱要求內(nèi)容，再者，二者必須寫(xiě)全，否則不能滿分;

　　3.診斷依據(jù)：每個(gè)診斷需分別寫(xiě)出診斷依據(jù);

　　4.鑒別診斷：只寫(xiě)鑒別診斷名稱(chēng)，不寫(xiě)理由;

　　5.治療：治療原則細(xì)化，包括治療原則、具體措施、支持治療、輔助治療措施、健康教育、手術(shù)治療等。

　　三、體格檢查

　　(一)一般檢查

　　1.體溫測(cè)量

　　a.檢查前體溫計(jì)讀數(shù)5mm;

　　4.淋巴結(jié)

　　a.淋巴結(jié)檢查順序：頜下→頸部→鎖骨上→腋窩→滑車(chē)上→腹股溝(從上向下);

　　b.頭頸部淋巴結(jié)檢查順序：耳前→耳后→乳突區(qū)→枕骨下區(qū)→頜下→頦下→頸前三角→勁后三角→鎖骨上淋巴結(jié);

　　c.腋窩淋巴結(jié)檢查順序：腋尖群→中央群→胸肌群→肩甲下群→外側(cè)群;

　　(二)頭頸部檢查

　　1.眼部

　　a.左側(cè)→左上→左下→右側(cè)→右上→右下，呈“H”;

　　b.眼球六向運(yùn)動(dòng)時(shí)，示指尖距被檢者30～40cm;

　　c.檢查[根據(jù)相關(guān)法規(guī)進(jìn)行屏蔽]反射時(shí)，示指從1m外移至距眼球5～10cm;

　　d.檢查間接對(duì)光反射時(shí)，用手遮住光線;

　　2.扁桃體分度

　　I度：不超過(guò)咽顎弓;

　　II度：超過(guò)咽顎弓;

　　III度：達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線;

　　(三)胸部檢查

　　1.胸部視診

　　a.前胸部計(jì)數(shù)肋骨、肋間隙的標(biāo)志是胸骨角(Louis角)，其兩側(cè)于第二肋相連;

　　b.后胸部計(jì)數(shù)椎體的標(biāo)志是第7椎棘突，即被檢者低頭時(shí)，最突出部位;

　　c.后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志是肩甲下角，平第7或第8后肋;

　　2.肺部叩診：

　　a.肺尖叩診技巧：找到斜方肌，定位其前緣中點(diǎn)，向外叩診2.5cm，做標(biāo)記，向內(nèi)叩診2.5cm，做標(biāo)記，二者連線，即為肺尖的寬度;

　　b.肺下界叩診技巧：找到右側(cè)乳頭，沿鎖骨中線向下叩診2個(gè)肋間(即第6肋間);在腋中線叩診，自上而下沿右側(cè)乳頭向下叩診4個(gè)肋間;在肩甲下線，即平第8肋間，向下叩診2個(gè)肋間，即為肺下界;左側(cè)不叩診左鎖骨中線。

　　3.心臟觸診：

　　a.檢查心包摩擦感最佳條件為坐位、稍前傾、呼氣末、收縮期;

　　b.心包摩擦感是舒張期和收縮期雙向的粗糙摩擦感，但收縮期明顯;

　　4.心臟叩診：

　　a.心左界：正常成人第V、IV、III、II肋間距胸骨中線分別為8cm、6cm、4cm、2cm，標(biāo)記為第V乳頭垂直線內(nèi)約1cm;

　　b.心右界：從第IV肋間叩，即從右乳頭所在的肋間叩起，距胸骨右緣約2cm;第III、II肋間即為胸骨右緣;

　　5.腹水：

　　移動(dòng)性濁音陽(yáng)性提示腹水量大于1000ml，水坑征提示大于120ml，液波震顫提示大于3000～4000ml;

　　6.幾個(gè)反射中樞：

　　上腹壁反射——T7-8

　　中腹壁反射——T9-10

　　下腹壁反射——T11-12

　　肱二頭肌反射——C5-6

　　膝反射——L2-4

　　踝反射——S1-2

　　(四)基本操作

　　6.換藥與拆線

　　a.無(wú)菌操作原則

　　b.三先三后原則換藥次序先無(wú)菌傷口，再污染傷口;先污染傷口，再感染傷口;先普通感染傷口，再特殊感染傷口，如氣性壞疽、破傷風(fēng)、結(jié)核、耐藥金葡菌等;

　　7.吸氧術(shù)

　　a.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實(shí)做好“四防”，即防火、防震，防油、防熱;

　　b.患者吸氧過(guò)程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時(shí)，應(yīng)當(dāng)先將患者鼻導(dǎo)管取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。停止吸氧時(shí)，先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)流量表;

　　c.吸氧時(shí)，注意觀察病人脈搏、血壓、精神狀態(tài)等情況有無(wú)改善，及時(shí)調(diào)整用氧濃度;

　　d.濕化瓶每次用后均須清洗、消毒;

　　e.完畢后注意記錄吸氧病人信息、開(kāi)始時(shí)間等;

　　8.吸痰術(shù)

　　a.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作;

　　b.吸痰動(dòng)作要輕柔，以防止損傷黏膜;

　　c.痰液黏稠時(shí)，可配合扣背、蒸汽吸入、霧化吸入等方法使痰液稀釋;吸痰中患者如發(fā)生紫紺、心率下降等缺氧癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，待癥狀緩解后再吸;

　　d.小兒吸痰時(shí)，吸痰管應(yīng)細(xì)些，吸力要小些;

　　9.開(kāi)放性傷口一期縫合指征

　　a.傷后6～8小時(shí);

　　b.傷口污染較輕，且不超過(guò)8～12小時(shí);

　　c.頭面部的傷口一般在傷后24～48小時(shí);

　　d.不滿足以上條件，只清創(chuàng)不縫合。

　　10.胃管置入術(shù)

　　a.插管動(dòng)作要輕穩(wěn)，插入14～16cm時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，以利于操作;

　　b.昏迷患者插管時(shí)，應(yīng)將患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入會(huì)厭部時(shí)約15cm，左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長(zhǎng)度;

　　11.三腔二囊管止血法

　　a.胃管插入深度45～55cm，三腔二囊管插入深度為50～65cm;

　　b.食管囊充氣量為100～150ml，胃管囊充氣為150～200ml，管端牽引重量為0.5kg;

　　c.充氣先充胃氣囊，再充食管氣囊;d.放氣先放食管氣囊，再放胃氣囊;

　　12.導(dǎo)尿術(shù)

　　a.普通導(dǎo)尿男病人插入尿道為15～20cm，松止血鉗，見(jiàn)尿后退出至無(wú)尿再插入2cm;

　　b.Foley導(dǎo)尿管男病人插入尿道為15～20cm，松止血鉗，見(jiàn)尿后退出至無(wú)尿再插入7～10cm，球囊注水15～20ml;

　　c.普通導(dǎo)尿女病人，插入尿道約6～8cm，松止血鉗，見(jiàn)尿后退出至無(wú)尿再插入2cm;

　　d.Foley導(dǎo)尿管女病人插入尿道為6～8cm，松止血鉗，見(jiàn)尿后退出至無(wú)尿再插入7～10cm，球囊注水15～20ml;

　　13.胸腔穿刺

　　a.胸腔穿刺抽液：肩甲下角或腋后線第7～8肋間、腋中線第6～7肋間、腋前線第5肋間;

　　b.胸腔穿刺抽氣：鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間;

　　14.腹腔穿刺點(diǎn)

　　a.平臥位：左下腹部臍與左髂前上棘連線中外1/3處;

　　b.平臥位：臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方約1cm、偏左或偏右1.5cm;

　　c.側(cè)臥位：臍水平線與腋前線或腋中線延長(zhǎng)線相交處;

　　15.骨髓穿刺術(shù)

　　a.髂前上棘穿刺點(diǎn)：病人取仰臥位，于髂前上棘后1～2cm的髂嵴，取骨面較寬較平處;

　　b.髂后上棘穿刺點(diǎn)：病人取側(cè)臥位，取髂后上棘最突出部位;

　　c.胸骨穿刺點(diǎn)：病人取側(cè)臥位，取胸骨中線第2肋間水平;

　　16.腰椎穿刺術(shù)

　　a.穿刺點(diǎn)相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙;

　　b.成人進(jìn)針深度約4～6cm，兒童約2～4cm;

　　c.囑患者去枕平臥4-6小時(shí)。

　　17.動(dòng)、靜脈穿刺術(shù)

　　a.必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染;

　　b.一次穿刺失敗，切勿反復(fù)穿刺，以防損傷血管;

　　c.如抽出暗黑色血液表示誤人靜脈，應(yīng)立即拔出，壓迫穿刺點(diǎn)3～5分鐘;

　　18.脊柱損傷的搬運(yùn)

　　搬運(yùn)時(shí)必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉(zhuǎn)，三人或四人施以平托法使模擬人平穩(wěn)移到木板上(禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的搬運(yùn)方法);

　　19.人工呼吸

　　a.口對(duì)口人工呼吸時(shí)一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞，以免漏氣;

　　b.按壓-通氣比率為30：2，對(duì)于嬰兒和兒童，雙人CPR時(shí)可采用15：2的比率;

　　c.按壓頻率與力度：速率80-100次/分，下壓深度3-5cm;

　　20.四肢骨折現(xiàn)場(chǎng)急救外固定術(shù)

　　a.有創(chuàng)口者應(yīng)先止血、消毒、包扎，再固定;

　　b.用繃帶固定夾板時(shí)，應(yīng)先從骨折的下部纏起，以減少患肢充血水腫;

　　c.夾板應(yīng)放在骨折部位的下方或兩側(cè)，應(yīng)固定上下各一個(gè)關(guān)節(jié);

　　d.大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜隨意搬動(dòng)，應(yīng)臨時(shí)就地固定;

　　e.固定應(yīng)松緊適宜，以免影響肢體遠(yuǎn)端血供;

　　21.電除顫

　　a.若心電顯示為細(xì)顫，應(yīng)堅(jiān)持心臟按壓或用藥，先用1%腎上腺素1m1靜脈推注，3～5分鐘后可重復(fù)一次，使細(xì)顫波轉(zhuǎn)為粗波后，方可施行電擊除顫;

　　b.電擊時(shí)電極要與皮膚充分接觸，勿留縫隙，以免發(fā)生皮膚燒灼;

　　c.觸電早期(3～10分鐘內(nèi))所致的心跳驟停，宜先用利多卡因100mg靜注;

　　22.簡(jiǎn)易呼吸器的使用

　　a.面罩要緊扣鼻部，否則易發(fā)生漏氣;

　　b.若病人有自主呼吸，應(yīng)與之同步，即病人吸氣初順勢(shì)擠壓呼吸囊，達(dá)到一定潮氣量便完全松開(kāi)氣囊，讓病人自行完成呼氣動(dòng)作;

　　(五)多媒體機(jī)考

　　1.心臟聽(tīng)診

　　a.二尖瓣聽(tīng)診區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，即第5肋間、左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm;

　　b.肺動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第2肋間;

　　c.主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)：胸骨右緣第2肋間;

　　d.主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第3肋間;

　　e.三尖瓣聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第4～5肋間;

　　2.心電圖閱讀口訣

　　小三大五竇速緩——同一導(dǎo)聯(lián)RR間距5個(gè)大格為竇緩;

　　三五之間無(wú)異變——同一導(dǎo)聯(lián)RR間距在3～5個(gè)大格之間為正常;

　　一度三度阻滯劑——I度和III度房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為心率整齊，即RR間距相等;

　　缺血梗死ST——心肌缺血表現(xiàn)為ST段壓低，急性心肌梗死表現(xiàn)為ST段抬高，病理性Q波;

　　P波缺如室上速，心率整齊難不住——室上速表現(xiàn)為P波缺如，少數(shù)交界性早搏變現(xiàn)為P波倒置;

　　V1和V5區(qū)分右和左——區(qū)分左、右束支阻滯及左右心室肥大的右和左，分別看V1和V5的QRS波;

　　V1上為有，V5上為左——V1R波向上，為右束支傳導(dǎo)阻滯或右室肥大，V5R向上，為為左束支傳導(dǎo)阻滯或左室肥大;

　　寬大是完束——V1或V5導(dǎo)聯(lián)的QRS波寬大，R波呈M型，為完全性束支傳導(dǎo)阻滯;

　　高尖為室肥——V1或V5導(dǎo)聯(lián)的R波高尖，為心室肥大;V1的R波高尖大于1.0mV(2大格)為右心室肥大，V5的R波高尖大于2.5mV(5大格)為左心室肥大;

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