2011中西醫(yī)助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：太陽病大陷胸湯證

　　又有痰氣之凝結(jié)，不在心下而在胸中者。其凝結(jié)之痰氣，填滿于胸膈，至窒塞其肺中之呼吸幾至停止者，此為結(jié)胸之險證，原非尋常藥餌所能療治。

　　《傷寒論》原文：太陽病脈浮而動數(shù)。浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱。動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。

　　脈浮熱猶在表，原當(dāng)用辛涼之藥發(fā)汗以解其表，乃誤認為熱已入里，而以藥下之，其胸中大氣因下而虛，則外表之風(fēng)熱即乘虛而入，與上焦痰水互相凝結(jié)于胸膺之間，以填塞其空曠之府，是以成結(jié)胸之證。不但覺胸中滿悶異常，即肺中呼吸亦覺大有滯礙。其提綱中既言其脈數(shù)則為熱，而又言數(shù)則為虛者，蓋人陰分不虛者，總有外感之熱，其脈未必即數(shù)，今其熱猶在表，脈之至數(shù)已數(shù)，故又因其脈數(shù)，而斷其為虛也。至于因結(jié)胸而脈變?yōu)檫t者，非因下后熱變?yōu)闆鲆�，蓋人之臟腑中有實在瘀積，阻塞氣化之流通者，其脈恒現(xiàn)遲象，是以大承氣湯證，其脈亦遲也。膈內(nèi)拒痛者，胸中大氣與痰水凝結(jié)之氣，互相撐脹而作痛，按之則其痛益甚，是以拒按也。胃中空虛，客氣動膈者，因下后胃氣傷損，氣化不能息息下行(胃氣所以傳送飲食故以息息下行為順)，而與胃相連之沖脈(沖脈之上源與胃相連)，其氣遂易于上干，至鼓動膈膜而轉(zhuǎn)排擠呼吸之氣，使不得上升是以短氣也。煩躁者，因表熱內(nèi)陷于胸中，擾亂其心君之火故煩躁也。懊者，上干之氣欲透膈而外越故懊也。

　　【大陷胸湯方】大黃六兩去皮，芒硝一升，甘遂一錢匕為末。

　　上三味，以水六升先煮大黃，取二升，去渣，納芒硝煮一、兩沸，納甘遂末，溫服一升，得快利、止后服，所謂一錢匕者，俾匕首作扁方形，將藥末積滿其上，重可至一錢耳。

　　結(jié)胸之證，雖填塞于胸中異常滿悶，然純?yōu)橥飧兄�風(fēng)熱內(nèi)陷，與胸中素蓄之水飲結(jié)成，縱有客氣上干至于動膈，然仍阻于膈而未能上達，是以若枳實、濃樸，一切開氣之藥皆無須用。惟重用大黃、芒硝以開痰而清熱，又慮大黃、芒硝之力雖猛，或難奏效于頃刻，故又少佐以甘遂，其性以攻決為用，異常迅速，與大黃、芒硝化合為方，立能清肅其空曠之府使毫無障礙，制此方者乃霹靂手段也。

　　甘遂之性，《神農(nóng)本草經(jīng)》原謂其有毒。憶愚初學(xué)醫(yī)時，曾遍嘗諸藥以求其實際，一日清晨嚼服生甘遂一錢，閱一點鐘未覺瞑眩，忽作水瀉連連下行近十次，至巳時吃飯如常，飯后又瀉數(shù)次，所吃之飯皆瀉出，由此悟得利痰之藥，當(dāng)推甘遂為第一。后以治痰迷心竅之瘋狂，恒恃之成功，其極量可至一錢強，然非其脈大實，不敢輕投，為其性至猛烈，是以大陷胸湯中所用之甘遂，折為今之分量，一次所服者只一分五厘，而能導(dǎo)引大黃、芒硝直透結(jié)胸病之中堅，俾大黃、芒硝得施其藥力于瞬息之頃，此乃以之為向?qū)�，少用即可成功，原無須乎多也。

　　甘遂之性，原宜作丸散，若入湯劑，下咽即吐出，是以大陷胸湯方必將藥煎成，而后納甘遂之末于其中也。甘遂之性，初服之恒可不作嘔吐，如連日服即易作嘔吐，若此方服初次病未盡除而需再服者，宜加生赭石細末二錢，用此湯藥送服，即可不作嘔吐。

　　用大陷胸湯治結(jié)胸原有捷效，后世治結(jié)胸證敢用此方者，實百中無二三。一畏方中甘遂有毒，一疑提綱論脈處，原明言數(shù)則為虛，恐不堪此猛烈之劑。夫人之畏其方不敢用者，愚實難以相強，然其方固可通變也。

　　《傷寒論》大陷胸湯之前，原有大陷胸丸，方系大黃半斤，葶藶半升熬，杏仁半升去皮尖熬黑，芒硝半升。

　　上四味，搗篩二味，次納杏仁、芒硝，研如脂，和散，取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕、白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之。

　　此方所主之證，與大陷胸湯同，因其兼有頸強如柔痙狀，故于大陷胸湯中加葶藶、杏仁，和以白蜜，連渣煮服，因其病上連頸欲藥力緩緩下行也。今欲于大陷胸湯中減去甘遂，可將大陷胸丸中之葶藶及前治噫氣不除方中之赭石，各用數(shù)錢加于大陷胸湯中，則甘遂不用亦可奏效。夫赭石饒有重墜之力前已論之，至葶藶則味苦善降，性近甘遂而無毒，藥力之猛烈亦遠遜于甘遂，其苦降之性，能排逐溢于肺中之痰水使之迅速下行，故可與赭石共享以代甘遂也。

　　至大陷胸湯如此加減用者，若猶畏其力猛，愚又有自擬之方以代之，即醫(yī)方篇之蕩胸湯是也。此蕩胸湯方不但無甘遂，并無大黃，用以代大陷胸湯莫不隨手奏效，故敢筆之于書以公諸醫(yī)界也。

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