2011年中醫(yī)醫(yī)師實(shí)踐技能考試常見疾病—心悸

　　心悸是指病人自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動(dòng)或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸;病情較重者為怔忡，可呈持續(xù)性。

　　【病因病機(jī)】

　　1.病因

　　(1)體虛勞倦：稟賦不足，素質(zhì)虛弱，或久病傷正，耗損心之氣陰，或勞倦太過傷脾，生化之源不足，氣血陰陽虧乏，臟腑功能失調(diào)，致心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。

　　(2)七情所傷：平素心虛膽怯，突遇驚恐，忤犯心神，心神動(dòng)搖，不能自主而心悸。長(zhǎng)期憂思不解，心氣郁結(jié)，陰血暗耗，不能養(yǎng)心而心悸;或化火生痰，痰火擾心，心神失寧而心悸。此外，大怒傷肝，大恐傷腎，怒則氣逆，恐則精卻，陰虛于下，火逆于上，動(dòng)撼心神亦可發(fā)為驚悸。

　　(3)感受外邪：風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。痹證日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心血運(yùn)行受阻，發(fā)為心悸�；蝻L(fēng)寒濕熱之邪，由血脈內(nèi)侵于心，耗傷心氣心陰，亦可引起心悸。溫病、疫毒均可灼傷營(yíng)陰，心失所養(yǎng)，或邪毒內(nèi)擾心神，如春溫、風(fēng)溫、暑溫、白喉、梅毒等病，往往伴見心悸。

　　(4)藥食不當(dāng)：嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蘊(yùn)熱化火生痰，痰火上擾心神則為悸�；蛞蛩幬镞^量或毒性較劇，耗傷心氣，損傷心陰，引起心悸。如中藥附子、烏頭、雄黃、蟾酥、麻黃等，西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、阿托品、腎上腺素等，或補(bǔ)液過快、過多等。

　　2.病機(jī)

　　心悸的病因雖有上述諸端，然病機(jī)不外乎氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，或邪擾心神，心神不寧。其病位在心，而與肝、脾、腎、肺四臟密切相關(guān)。如心之氣血不足，心失滋養(yǎng)，搏動(dòng)紊亂;或心陽虛衰，血脈瘀滯，心神失養(yǎng);或腎陰不足，不能上制心火，水火失濟(jì)，心腎不交;或腎陽虧虛，心陽失于溫煦，陰寒凝滯心脈;或肝失疏泄，氣滯血瘀，心氣失暢;或脾胃虛弱，氣血乏源，宗氣不行，血脈凝留;或脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，擾動(dòng)心神;或熱毒犯肺，肺失宣肅，內(nèi)舍于心，血運(yùn)失常;或肺氣虧虛，不能助心以治節(jié)，心脈運(yùn)行不暢，均可引發(fā)心悸。

　　心悸的病理性質(zhì)主要有虛實(shí)兩方面。虛者為氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養(yǎng)，而致心悸;實(shí)者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運(yùn)行不暢所致。虛實(shí)之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化。實(shí)證日久，病邪傷正，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實(shí)，兼見實(shí)證表現(xiàn)。臨床上陰虛者常兼火盛或痰熱;陽虛者易夾水飲、痰濕;氣血不足者，易兼氣血瘀滯。

　　心悸初起以心氣虛為常見，可表現(xiàn)為心氣不足，心血不足，心脾兩虛，心虛膽怯，氣陰兩虛等證。病久陽虛者則表現(xiàn)為心陽不振，脾腎陽虛，甚或水飲凌心之證;陰虛血虧者多表現(xiàn)為肝腎陰虛，心腎不交等證。若陰損及陽，或陽損及陰，可出現(xiàn)陰陽俱損之候。若病情惡化，心陽暴脫，可出現(xiàn)厥脫等危候。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　1.自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動(dòng)過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。

　　2.伴有胸悶不舒，易激動(dòng)，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。

　　3.可見數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等脈象。

　　4.常由情志刺激如驚恐、緊張，及勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發(fā)。

　　【類證鑒別】

　　1.驚悸與怔忡

　　心悸可分為驚悸與怔忡。大凡驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實(shí)證居多，可自行緩解，不發(fā)時(shí)如常人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動(dòng)后加重，多屬虛證，或虛中夾實(shí)。病來雖漸，病情較重，不發(fā)時(shí)亦可兼見臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。

　　2.心悸與奔豚

　　奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺心胸躁動(dòng)不安。

　　奔豚與心悸的鑒別要點(diǎn)為：心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心;奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。

　　3.心悸與卑惵

　　《證治要訣。怔忡》描述卑惵癥狀為：“痞塞不欲食，心中常有所歉，愛處暗室，或倚門后，見人則驚避，似失志狀”。其病因在于“心血不足”。卑惵之胸中不適由于痞塞。心悸則緣于心跳，有時(shí)坐臥不安，但不避人，無情志異常。卑惵為一種以神志異常為主的病證，一般無促、結(jié)、代、疾、遲等脈象出現(xiàn)。

　　【辨證論治】

　　1.心虛膽怯證

　　主癥：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢(mèng)而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。

　　病機(jī)概要：氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，神搖不安。

　　治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。

　　代表方劑;安神定志丸加減。

　　常用藥物：龍齒、琥珀、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子等。

　　2.心血不足證

　　主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃�失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細(xì)弱。

　　病機(jī)概要：心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧。

　　治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。

　　代表方劑：歸脾湯加減。

　　常用藥物：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、熟地黃、當(dāng)歸、龍眼肉、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香等。

　　3.陰虛火旺

　　主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦�，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無，脈象細(xì)數(shù)。

　　病機(jī)概要：肝腎陰虛，水不濟(jì)火，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神。

　　治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。

　　代表方劑：天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸加減。

　　常用藥物：生地、玄參、麥冬、天冬、當(dāng)歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、遠(yuǎn)志、棗仁、柏子仁、五味子、桔梗等。

　　4.心陽不振證

　　主癥：心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔自，脈象虛弱或沉細(xì)無力。

　　病機(jī)概要：心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神。

　　治法：溫補(bǔ)心陽，安神定悸。

　　代表方劑：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。

　　常用藥物：桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣等。

　　5.水飲凌心證

　　主癥：心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細(xì)而滑。

　　病機(jī)概要：脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神。

　　治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。

　　代表方劑：苓桂術(shù)甘湯加減。

　　常用藥物：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術(shù)、黃芪、遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁等。

　　6.瘀阻心脈證

　　主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。

　　病機(jī)概要：血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)。

　　治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。

　　代表方劑：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

　　常用藥物：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當(dāng)歸、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣等。

　　7.痰火擾心證

　　主癥：心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢(mèng)，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

　　病機(jī)概要：痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。

　　治法：清熱化痰，寧心安神。

　　代表方劑：黃連溫膽湯加減。

　　常用藥物：黃連、山梔、竹茹、半夏、膽南星、全瓜蔞、陳皮、生姜、枳實(shí)、遠(yuǎn)志、菖蒲、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等。

　　【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

　　1.心悸每因情志內(nèi)傷，恐懼而誘發(fā)，故患者應(yīng)經(jīng)常保持心情愉快，精神樂觀，情緒穩(wěn)定，避免情志為害，減少發(fā)病。尤其心虛膽怯、心火內(nèi)動(dòng)及痰火擾心等引起的心悸，應(yīng)避免驚恐及憂思惱怒等不良刺激。

　　2.飲食有節(jié)。進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富而易消化吸收的食物，平素飲食忌過飽、過饑，戒煙酒、濃茶，宜低脂低鹽飲食。心氣陽虛者忌過食生冷，心氣陰虛者忌辛辣炙煿，痰濁、瘀血者忌過食肥甘，水飲凌心者宜少食鹽。

　　3.生活規(guī)律。注意寒暑變化，避免外邪侵襲而誘發(fā)或加重心悸。注意勞逸結(jié)合。輕證患者，可進(jìn)行適當(dāng)體力活動(dòng)，以不覺疲勞，不加重癥狀為度，應(yīng)避免劇烈活動(dòng)及強(qiáng)體力勞動(dòng)。重癥患者，平時(shí)即有心悸、氣短等癥狀，應(yīng)臥床休息，待癥狀消失后，也應(yīng)循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量。

　　4.心悸病勢(shì)纏綿，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。獲效后亦應(yīng)注意鞏固治療，可服人參等補(bǔ)氣藥，改善心氣虛癥狀，增強(qiáng)抗病能力。積極治療原發(fā)證，如胸痹、痰飲、肺脹、喘證、痹證等，對(duì)預(yù)防心悸發(fā)作具有重要意義。還應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)變證、壞病的先兆癥狀，結(jié)合心電監(jiān)護(hù)，積極準(zhǔn)備并做好急救治療。