第三單元 流行性出血熱

　　考情分析

　　知識(shí)要點(diǎn)

　　病原學(xué)

　　流行性出血熱病毒(EHFV)屬布尼亞病毒科的一個(gè)新屬，稱為漢坦病毒屬，為RNA病毒。EHFV對(duì)乙醚等脂性溶劑很敏感，易被紫外線及γ射線滅活，一般消毒劑(碘酒、乙醇、甲醛溶液等)、 56℃ 30 min、 100℃ 1 min均可將其殺滅。

　　流行病學(xué)

　　1.宿主動(dòng)物和傳染源　EHFV有多宿主性，我國(guó)已發(fā)現(xiàn)50種以上動(dòng)物可自然攜帶本病毒，主要是小型嚙齒動(dòng)物，如黑線姬鼠、褐家鼠(助理2006)等，其他動(dòng)物，包括一些家畜如貓、家兔、犬、豬等也可攜帶。人不是本病的主要傳染源。

　　2.傳播途徑�、俳佑|傳播：被帶病毒動(dòng)物咬傷或皮膚黏膜傷口直接接觸含有病毒的鼠排泄物、血液等而感染。②呼吸道傳播：通過帶有病毒的鼠排泄物塵埃形成的氣溶膠吸入而感染。③消化道感染：進(jìn)食被疫鼠排泄物直接污染的食物而感染。④蟲媒傳播：寄生于疫鼠身上的革螨、恙螨等在本病的傳播中可能起一定作用。⑤垂直傳播：EHFV可經(jīng)人胎盤垂直傳播感染胎兒。

　　3.流行特征�、偌竟�(jié)性：全年散發(fā)，但有明顯季節(jié)性。②人群分布：各年齡組均可發(fā)病，但以青壯年為主，兒童發(fā)病者極少見，男性多于女性，野外工作人員及農(nóng)民發(fā)病率高。

　　病理

　　EHFV的基本病理改變是小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性、壞死，管腔內(nèi)微血栓形成，周圍組織水腫和出血。表現(xiàn)為皮膚、黏膜和各系統(tǒng)和組織器官有廣泛充血、出血和水腫，嚴(yán)重者伴壞死灶形成，其中以腎髓質(zhì)、右心房?jī)?nèi)膜、腺垂體、腎上腺皮質(zhì)最明顯(執(zhí)業(yè)2006，助理2006)。

　　臨床表現(xiàn)

　　潛伏期為4～46 d，一般為1～2周。臨床特征有發(fā)熱、出血和腎損害三大表現(xiàn)(執(zhí)業(yè)2006，助理2006)及發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期與恢復(fù)期五期經(jīng)過。不典型病例和輕型病例可由于某期不明顯而呈“越期”現(xiàn)象，而病情重者可出現(xiàn)前兩、三期互相重疊。

　　1.發(fā)熱期 主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀及小血管中毒性損害的表現(xiàn)。驟起高熱，畏寒，體溫于1～2 d內(nèi)可達(dá)39～40℃，熱型以弛張熱及稽留熱為多，一般持續(xù)5～7d。特征性表現(xiàn)為頭痛、腰痛、眼眶痛(三痛癥)(助理2006)，顏面、頸、上胸潮紅(三紅征)，球結(jié)膜、咽部、舌質(zhì)充血鮮紅或出血(黏膜三紅征)。

　　2.低血壓休克期 主要為中毒性內(nèi)失血漿性低血容量性休克的表現(xiàn)。一般在病程的4～6 d，熱退病情反而加重是本期的特點(diǎn)。

　　3.少尿期 本期與低血壓休克期常無明顯界限，部分病人不經(jīng)過低血壓休克期而直接進(jìn)人少尿期。多出現(xiàn)于病后6～8 d。

　　4.多尿期 于病后10～12 d，每日尿量增至2 000 ml即進(jìn)入多尿期，如未超過3 000 ml則無此期，可持續(xù)2周。

　　5.恢復(fù)期 經(jīng)過多尿期后，隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，尿量降至2 000 ml，血尿素氮、肌酐降至正常為進(jìn)人此期的標(biāo)志。一般在病程的3～4周開始，尿量逐漸回至正常，癥狀逐漸消失，食欲增加，體力恢復(fù)。一般需經(jīng)1～3個(gè)月恢復(fù)正常。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.血常規(guī) 血白細(xì)胞病后3～4 d逐漸升高，以中性粒細(xì)胞為主，重者可見幼稚細(xì)胞，甚至呈類白血病反應(yīng)。

　　2.尿常規(guī) 在病后第2天可出現(xiàn)尿蛋白，發(fā)展迅速且變化大，可在1d內(nèi)由“+”突然增至“++”或“+++”。

　　3.血液生化檢查 在低血壓休克期即開始有血尿素氮和肌酐增加，少尿期及多尿期達(dá)高峰以后逐漸下降;二氧化碳結(jié)合力多降低。

　　4.凝血功能檢查 發(fā)熱期始有血小板的降低。若有DIC出現(xiàn)，血小板常在50× 109/L以下，高凝期凝血時(shí)間縮短，但為時(shí)較短，不易觀察。低凝期凝血因子大量消耗，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)則纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增加，血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))陽性。

　　5.免疫學(xué)檢查�、偬禺愋钥乖瓩z查：常用免疫熒光技術(shù)(IFAT)或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)早期病人的血清、外周血白細(xì)胞及尿沉渣細(xì)胞內(nèi)EHFV抗原，膠體金法更為敏感。②特異性抗體檢測(cè)：血清特異性抗體IgM在第1病日即可陽性，第3病日陽性率近100%，故有早期診斷意義。血清特異性抗體IgG雙份血清滴度4倍以上升高有診斷價(jià)值。

　　6. PCR技術(shù)　RT-PCR可檢測(cè)EHFV病人血液、尿液和外周血淋巴細(xì)胞中的EHFV的RNA，具有較高的特異性和敏感性。

　　7.其他檢查 約半數(shù)病人有血清ALT升高，少數(shù)病人血清膽紅素也升高;血清IgM和IgA增高;急性期補(bǔ)體水平下降。

　　診斷與鑒別診斷

　　1.診斷�、倭餍胁W(xué)資料：在流行地區(qū)、流行季節(jié)，最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)有疫區(qū)逗留史或直接、間接與鼠類或其糞便有接觸史或有接觸帶毒實(shí)驗(yàn)動(dòng)物史。②臨床表現(xiàn)：有發(fā)熱、出血、腎功能損害三大主癥及五期臨床經(jīng)過。③常規(guī)檢查：外周血早期出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞(>7%)，血小板減少，尿蛋白于短期內(nèi)急劇增加，如見膜狀物及包涵體多可明確診斷。④病原學(xué)檢查：血清特異性抗體IgM陽性;血或尿標(biāo)本病毒抗原或病毒RNA陽性可確診。

　　2.鑒別診斷�、侔l(fā)熱期應(yīng)與上呼吸道感染、流感、流腦、鉤端螺旋體病、敗血癥等疾病相鑒別。②低血壓休克期應(yīng)與中毒型菌痢、休克型肺炎、暴發(fā)型流腦、敗血癥休克等相鑒別。③出血傾向明顯者應(yīng)與血小板減少性紫癜、傷寒腸出血等相鑒別。④以急性腎衰少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者應(yīng)與急性腎小球腎炎及其他原因引起的腎功能不全相鑒別。

　　治療

　　目前尚無特效療法，仍以綜合療法為主�？偟脑瓌t是“三早一就”，即早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療及就近治療，把好休克、出血、腎衰和繼發(fā)感染4關(guān)。

　　預(yù)防

　　1.疫情監(jiān)測(cè) 做好鼠密度、鼠帶病毒率、人間疫情的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

　　2.滅鼠、防鼠、滅螨 是預(yù)防本病的關(guān)鍵。應(yīng)用藥物或機(jī)械等方法滅鼠。野營(yíng)時(shí)應(yīng)挖防鼠溝，工地應(yīng)搭高鋪;改善居住環(huán)境以免鼠類窩藏。滅鼠的同時(shí)可用殺蟲劑滅螨。

　　3.做好食品衛(wèi)生及個(gè)人衛(wèi)生 糧食及食物存放應(yīng)防鼠，防止鼠類排泄物污染食品，剩飯要加熱后食用。注意個(gè)人防護(hù)，防止被鼠類咬傷。

　　4.疫苗注射 沙鼠腎細(xì)胞疫苗(Ⅰ型漢坦病毒)和地鼠腎細(xì)胞疫苗(Ⅱ型漢坦病毒)均有較高的保護(hù)率，疫區(qū)內(nèi)高危人群可接種。

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