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第五單元 傳染性非典型肺炎

　　考情分析

　　知識要點

　　病原學

　　傳染性非典型肺炎(SARS)是由SARS冠狀病毒(SARS-CoV)感染后引起的一種急性呼吸系統(tǒng)傳染病。

　　流行病學

　　1.傳染源SARS病人是最主要的傳染源。SARS病毒可能具有廣泛的動物感染譜。受感染的動物亦有可能是傳染源。

　　2.傳播途徑 主要傳播途徑是直接接觸病人的呼吸道分泌物(病毒含量高)，如近距離飛沫，氣溶膠，被污染的手觸摸眼、口、鼻等。病人的各種體液、糞便也含有病毒，也可引起傳播。

　　3.易感人群 人群普遍易感。

　　4.流行特征SARS首先于2002年11月16日出現(xiàn)在廣東省佛山市。此次SARS流行于冬春季;主要發(fā)生于人口密度較大的都市，農(nóng)村地區(qū)病例甚少;有明顯的家庭、醫(yī)院及居民樓聚集發(fā)病現(xiàn)象;以青壯年(20～49歲)為主，兒童發(fā)病率低于成人。

　　病理

　　SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴結，肺的病理變化是不同程度的肺實變和肺泡損傷。主要病理特點：透明膜形成，肺間質(zhì)淋巴細胞浸潤，肺泡腔中肺細胞脫屑性改變。早期階段肺水腫伴透明膜形成。隨著病變的進展，在病程超過3周的病例常可見到肺泡內(nèi)滲出物的機化、透明膜的機化和肺泡間隔的成纖維細胞增生。肺泡上皮及滲出的單核細胞胞內(nèi)可見病毒包涵體。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.潛伏期1～14 d，一般為2～10 d。

　　2.癥狀 起病急，常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱，熱程為1～2周。可伴有畏寒、肌肉酸痛、關節(jié)酸痛、頭痛、乏力，可有咳嗽，多為干咳、少痰，少部分病人出現(xiàn)咽痛。可有胸悶，嚴重者于發(fā)病6～12 d以后逐漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無鼻塞、流涕等上呼吸道卡他癥狀。部分病人出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。

　　3.體征　SARS病人的肺部體征常不明顯，部分病人可聞少許濕啰音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁音、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。病后2～3周發(fā)熱漸退，其他癥狀、體征亦漸消失。肺部炎癥常在體溫正常后2周左右才能完全吸收。極少數(shù)有基礎病的病人可不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。

　　4.臨床分期　①早期：一般為病初的1～7d。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，伴有頭痛、關節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀。X線胸片肺部有陰影出現(xiàn)。②進展期：多發(fā)生在病程的8～14 d甚至更長。發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進行性加重。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。③恢復期：進展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)病人經(jīng)2周左右可恢復，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。

　　輔助檢查

　　1. SARS-CoV抗體檢查

　　(1)免疫熒光試驗(IFA)：特異性強，但測定的靈敏度較低，可測到出現(xiàn)癥狀約10 d的SARS病人血清中的特異抗體IgM或IgG 。

　　(2)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：可采用間接法測定病人血清中的特異抗體IgG。從出現(xiàn)癥狀和體征約21天檢測SARS病人血清中的抗體是可靠的。

　　2. PCR技術�、訇栃訰T-PCR測定結果：說明標本中存在SARS-CoV的核酸，但并不意味著存在活病毒，或說明其對他人具有傳染性。②陰性RT-PCR測定結果：不能排除SARS。陰性結果的解釋是：病人并未感染SARS-CoV，該疾病由其他病原體(病毒、細菌、真菌)或非生物性引起;假陰性。

　　3.病毒分離培養(yǎng) 來自于SARS病人的標本(如呼吸道分泌物、血液或糞便)中的病毒可以通過病毒培養(yǎng)來進行檢測。陽性結果表明測定標本中存在活病毒，但陰性結果不能排除SARS 。

　　4.影像學檢查SARS的胸部X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實變影像。

　　病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。陰影常為多發(fā)和(或)雙側改變，并于發(fā)病過程中呈進展趨勢，部分病例短期內(nèi)融合成大片狀陰影。故應動態(tài)觀察病人肺部的病變情況。

　　診斷(助理2006)

　　具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件。根據(jù)流行病學史、臨床癥狀和體征、一般實驗室檢查、胸部X線影像學改變，配合SARS病原學檢測，排除其他類似的疾病，可以作出SARS的診斷。

　　1.臨床診斷　有SARS流行病學依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者。

　　2.確定診斷　在臨床診斷的基礎上，若分泌物SARS-CoV RNA檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體。

　　3.疑似病例 對于缺乏明確流行病學依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進一步進行流行病學追訪，并安排病原學檢查以求印證。對于有流行病學依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學變化者，也應作為疑似病例。

　　4.醫(yī)學觀察病例 對于近2周內(nèi)有與SARS病人或疑似SARS病人接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應自脫離接觸之日起醫(yī)學隔離觀察2周。

　　治療

　　目前尚缺少針對病因的特效治療。臨床上應以對癥支持治療和針對并發(fā)癥的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應盡量避免多種藥物(如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等)長期、大劑量地聯(lián)合應用。

　　重癥SARS的治療原則：盡管多數(shù)SARS病人的病情可以自然緩解，但大約有30%的病例屬于重癥病例，其中部分可能進展至急性肺損傷或ARDS，甚至死亡。因此對重癥病人必須嚴密動態(tài)觀察，加強監(jiān)護，及時給予呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激素，加強營養(yǎng)支持和器官功能保護，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，預防和治療繼發(fā)感染，及時處理合并癥。

　　預防

　　1.管理傳染源

　　(1)早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療。

　　(2)對確診病例、臨床診斷病例、疑似病例應在指定的地點按呼吸道傳染病分別進行隔離治療。同時滿足以下條件時方可出院：①未用退熱藥物，體溫正常7d以上;②呼吸系統(tǒng)癥狀明顯改善;③胸部影像學有明顯吸收。

　　(3)對醫(yī)學觀察病例，條件許可時應在指定的地點或家中接受醫(yī)學觀察、檢疫，檢疫期一般為14天。

　　2.切斷傳播途徑　①養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，如打噴嚏、咳嗽捂住口鼻，清潔鼻子后洗手，洗手后用清潔毛巾或紙巾擦干，不共用毛巾。②流行期間避免前往空氣不流通、人口密集的公共場所，減少集會活動。③醫(yī)院必須加強管理，高度重視消毒隔離，注意醫(yī)護人員的防護，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染。④有關SARS的實驗或檢驗應在具備生物安全防護條件的實驗室進行，并做好工作人員的防護。

　　3.保護易感人群 研制SARS-CoV疫苗，以積極主動預防SARS。

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