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第八單元 細(xì)菌性痢疾

　　考情分析

　　知識要點(diǎn)

　　病原學(xué)

　　細(xì)菌性痢疾是由痢疾桿菌引起的常見腸道傳染病。痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬，為革蘭陰性桿菌。痢疾桿菌對外環(huán)境的抵抗力D群最強(qiáng)，B群次之，A群最弱。日光照射30 min、加熱至56℃ 10 min或100℃ 1 min即可殺滅。

　　流行病學(xué)

　　病人數(shù)量多，傳播因子廣，途徑復(fù)雜，又缺少可靠的特異性預(yù)防措施，使得本病流行遍及世界各地。一年四季均可發(fā)病，夏秋季呈季節(jié)性高峰，一般5月開始上升，8～9月達(dá)高峰，10月開始下降。

　　1.傳染源 病人和帶菌者是傳染源。散發(fā)病例多由慢性病人及帶菌者所致。

　　2.傳播途徑 主要為糞-口途徑傳播。痢疾桿菌隨病人或帶菌者的糞便排出，通過受污染食物、水、手等經(jīng)口而傳播。

　　3.易感人群 人群普遍易感。兒童發(fā)病率最高，青壯年次之。

　　病理

　　痢疾桿菌對腸黏膜上皮細(xì)胞的侵襲力是決定其致病的主要因素。急性菌痢的基本病理變化為急性彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，重者有淺表潰瘍形成。病變部位以乙狀結(jié)腸和直腸為主，嚴(yán)重者可累及整個(gè)結(jié)腸。中毒型菌痢病人腸黏膜常僅見充血、水腫，極少有潰瘍，可見大腦及腦干水腫、炎性細(xì)胞浸潤與點(diǎn)狀出血，腎上腺皮質(zhì)萎縮，胸腺腫大等。

　　慢性病人因結(jié)腸炎癥和潰瘍時(shí)好時(shí)壞，形成腸壁增厚及慢性潰瘍，其周圍可有息肉樣增生。

　　臨床表現(xiàn)

　　潛伏期為數(shù)小時(shí)至7d，多為1～2 d。

　　菌痢的臨床表現(xiàn)因痢疾桿菌的型別、感染的輕重、機(jī)體的狀況、病變的范圍及程度而各異。一般A群所致的臨床癥狀較重;D群引起的癥狀較輕，易漏診和誤診;B群引起的介于二者之間，易演變?yōu)槁�。臨床上依據(jù)病程的長短及病情輕重分為以下兩期共六種臨床類型。

　　1.急性菌痢

　　(1)急性典型(普通型)菌�。浩鸩〖�，畏寒，發(fā)熱，伴頭痛、周身酸痛等全身中毒癥狀，繼而出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便初為水樣，1～2 d后轉(zhuǎn)為黏液或膿血樣，每日10次以上甚至幾十次，每次量少，伴里急后重。全腹壓痛，左下腹為甚。自然病程為1周左右。

　　(2)急性非典型(輕型)菌�。嚎捎械蜔�，全身中毒癥狀輕或無，腹痛、腹瀉輕，大便每日數(shù)次，一般無膿血或僅見黏液，里急后重及左下腹壓痛不明顯，病程一般為4～5 d�？刹恢巫杂�，也可轉(zhuǎn)為慢性。

　　(3)中毒型菌�。憾嘁娪�2～7歲體質(zhì)健壯的兒童。起病急驟，突發(fā)高熱，體溫40℃或更高，個(gè)別體溫不升。很快出現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭或呼吸衰竭。病人腸道癥狀常不明顯或缺如，需經(jīng)肛拭子或生理鹽水灌腸取便檢查方能確診。個(gè)別病人以急性典型菌痢起病，于24～48 h內(nèi)轉(zhuǎn)為中毒型，應(yīng)予以重視。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同中毒型菌痢可分為3型：

　�、傩菘诵�(周圍循環(huán)衰竭型)：較為常見的一種類型，主要為感染中毒性休克的表現(xiàn)。肺循環(huán)障礙可引起呼吸窘迫綜合征。

　　②腦型(腦水腫型或呼吸衰竭型)：大多數(shù)病兒無腸道癥狀而突然起病，因腦微循環(huán)障礙出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝的表現(xiàn)。常因呼吸衰竭而死亡。

　�、刍旌闲停阂陨蟽尚捅憩F(xiàn)同時(shí)或先后出現(xiàn)，是最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率為90%以上。該型本質(zhì)上為循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭(MOF)

　　2.慢性菌痢 如病情反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，病程超過2個(gè)月者稱為慢性菌痢(助理2006)。病人除有痢疾樣表現(xiàn)外，尚可有頭暈、失眠、多夢、健忘等一般癥狀。臨床上分為3型：

　　(1)遷延型：有急性菌痢史，但遷延不愈，常有不同程度的腹部隱痛、腹脹、腹瀉、大便間歇或經(jīng)常有黏液或膿血。乙狀結(jié)腸增厚可觸及且有壓痛，病程久者還可出現(xiàn)身體虛弱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血及維生素缺乏癥等。

　　(2)急性發(fā)作型：半年內(nèi)有菌痢病史，在慢性靜止過程中常因受涼、飲食不節(jié)及勞累等因素致急性發(fā)作，表現(xiàn)與急性菌痢相似，但全身中毒癥狀較輕�？筛鶕�(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定分型與急性期相鑒別。

　　(3)隱匿型：1年內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個(gè)月以上，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸黏膜病變，糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。

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