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第五單元　婦科疾病的診斷

　　要點：

　　1.問診

　　問診是醫(yī)生通過詢問，了解患者的主觀感覺以及有關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展、治療的情況，這是作出診斷不可缺少的第一步。

　　(1)問年齡：在初診時先要詢問年齡，因為婦科疾病與年齡有密切關(guān)系。

　　(2)問主訴：了解患者最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間，這也是患者求診的原因。他既是估計疾病的范圍、類別和病情的輕重緩急，也是認(rèn)識分析和處理疾病的重要依據(jù)，因此描述應(yīng)簡潔、明了、精確。注意不能把病名作為主證記錄。

　　(3)問現(xiàn)病史：圍繞主證詢問發(fā)病誘因，疾病發(fā)生發(fā)展過程，檢查、治療情況和結(jié)果，目前自覺癥狀等。

　　(4)問月經(jīng)史：需詢問月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期、月經(jīng)持續(xù)時間、經(jīng)量多少、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)稀或稠或有無血塊、氣味，末次月經(jīng)日期及伴隨月經(jīng)周期而出現(xiàn)的癥狀(如乳房脹病、頭痛、腹痛、腹瀉、浮腫、吐衄、發(fā)熱等)。中老年婦女應(yīng)了解是否絕經(jīng)和絕經(jīng)年齡以及絕經(jīng)后有無陰道出血、骨質(zhì)疏松癥狀。

　　(5)問帶下史：了解帶下量多少，帶下顏色(如白色、淡黃、黃色、赤色或膿性等)，帶下性質(zhì)(稀薄、黏稠)，氣味以及伴隨癥狀。

　　(6)問婚產(chǎn)史：未婚、已婚或再婚史，胎產(chǎn)史。未婚者，在某些特殊情況下或病情需要，應(yīng)了解有無性生活史、人工流產(chǎn)史。已婚者，需了解結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況、妊娠胎次、分娩次數(shù)、有無墮胎、小產(chǎn)、人工流產(chǎn)。孕婦應(yīng)了解妊娠過程，有無妊娠疾病(如胎漏、胎動不安、妊娠腫脹、頭暈、惡阻、子癇等)。

　　(7)問產(chǎn)后：詢問分娩情況，有無難產(chǎn)、產(chǎn)后出血量多少，輸血與否。了解惡露量多少、顏色、性質(zhì)、氣味，有無產(chǎn)后疾病史，以及避孕情況。

　　(8)問既往史：有針對性地了解與現(xiàn)在疾病有關(guān)的以往病史，個人與家族史。

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　　2.望診(月經(jīng)、帶下、惡露、陰戶、陰道)

　　通過望診，運用視覺對病人有目的地觀察，可獲得臨床診斷的重要依據(jù)。由于婦女生理和解剖特點，婦科望診除望全身、舌診外(結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)部分內(nèi)容)，還需觀察外生殖器官、經(jīng)血、帶下、惡露和乳汁的量、色、質(zhì)的變化。

　　(1)望月經(jīng)：觀察月經(jīng)量、顏色、性質(zhì)是婦科望診特點。

　　經(jīng)量多、經(jīng)色淡紅、質(zhì)稀，多為氣虛;經(jīng)量多、色深紅、質(zhì)稠，多為血熱;經(jīng)量少、色淡黯、質(zhì)稀，多為腎陽虛;經(jīng)量少、色淡紅、質(zhì)稀，多為血虛;經(jīng)量時多時少，多為氣郁;經(jīng)色鮮紅、質(zhì)稠，多為陰虛血熱;經(jīng)色紫黯有血塊，多為血瘀。

　　(2)望帶下：觀察帶下量多少、顏色、性質(zhì)是帶下病診斷及辨證的主要依據(jù)。

　　帶下量多，色白質(zhì)清多為脾虛、腎虛;帶下量少失潤，多為津液不足;帶下色黃，量多，質(zhì)黏稠，多為濕熱;帶下色赤或赤白相兼，或黏稠如膿，多為濕熱或熱毒。

　　(3)望惡露：產(chǎn)后望惡露量之多少、顏色、性質(zhì)亦是產(chǎn)后病辨證的重要內(nèi)容。

　　量多、色淡紅、質(zhì)稀，多為氣虛;色紅、質(zhì)稠為血熱;色紫暗、有血塊，多為血瘀;色暗若敗醬，應(yīng)注意是否感染邪毒。

　　(4)望陰戶、陰道：主要觀察陰戶、陰道的形態(tài)、色澤與帶下情況。

　　若陰道如螺、紋之狀，或陰戶呈鼓、角之形，均屬先天畸形;陰戶色澤減退、變白，枯槁干澀，粗糙增厚，甚至皸裂，多為腎精虧虛，肝血不足所致;陰戶、陰道潮紅，帶下黃稠，多為感染濕熱或諸蟲而致;陰戶局部腫脹，多屬陰瘡;陰道有物脫出，多為陰挺。

　　3.聞診(月經(jīng)、帶下、惡露)

　　正常的月經(jīng)、帶下、惡露無特殊臭氣，如有穢臭、腥臭或腐臭味，多屬感染淫邪所致。

　　4.切診(切脈)

　　婦人之脈在一般情況下稍弱于男子，略沉細(xì)而柔軟，尺脈稍盛。月經(jīng)期、妊娠期、臨產(chǎn)之際及新產(chǎn)后脈象均有所變化。

　　(1)月經(jīng)脈：月經(jīng)將至或正值月經(jīng)期，脈多呈滑象，為月經(jīng)常脈。

　　脈滑數(shù)而有力，多為熱伏沖任，常見月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、崩漏;脈沉遲而細(xì)，多為陽虛內(nèi)寒、生化不足，常見于月經(jīng)后期或過少;脈細(xì)數(shù)，為虛熱傷津、陰虧血少，可見于月經(jīng)先期、閉經(jīng);脈緩弱無力，多為氣虛，尺脈微澀多為血虛，尺脈滑多為血實;崩中下血或漏下不止，脈應(yīng)虛小緩滑，反見浮洪而數(shù)者，多屬重證;

　　(2)妊娠脈：女子懷孕6周左右易見脈滑有力或滑數(shù)，尺脈按之不絕，因月經(jīng)停止，陰血下注以養(yǎng)胎，沖任氣血旺盛之故，此為妊娠常脈。

　　脈細(xì)軟或欠滑利或沉細(xì)無力.常見于胎動不安、墮胎、胎萎不長、胎死腹中等病之虛證;妊娠晚期，脈弦滑勁急，多為陰虛肝旺、肝風(fēng)內(nèi)動之象，當(dāng)警惕發(fā)生子暈、子癇等;

　　(3)臨產(chǎn)脈：《產(chǎn)孕集》云：“尺脈轉(zhuǎn)急，如切繩轉(zhuǎn)珠者，欲產(chǎn)也�！泵枋隽嗽袐D在臨產(chǎn)前脈象的變化。若孕婦雙手中指兩旁從中節(jié)至末節(jié)，均可捫及脈之搏動，亦為臨產(chǎn)之脈，如《景岳全書·婦人規(guī)·產(chǎn)要》云“試捏產(chǎn)母手中指本節(jié)跳動，即當(dāng)產(chǎn)也”有一定臨床意義。

　　(4)產(chǎn)后脈：因分娩之際，失血耗氣傷津，新產(chǎn)血氣未復(fù)，脈常滑數(shù)而重按無力。三五日后，脈漸平和而呈虛緩之勢，此屬產(chǎn)后常脈。

　　脈見浮大虛數(shù)，應(yīng)注意是否氣虛血脫;

　　脈浮滑而數(shù)，可能是陰血未復(fù)，陽氣外浮或為外感之征。

　　【A1型題】

　　1.月經(jīng)將至或正值經(jīng)期的脈象是(　)

　　A.脈細(xì)無力

　　B.脈緩滑

　　C.脈細(xì)數(shù)

　　D.脈沉弱

　　E.脈多滑利

　　『正確答案』E

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