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第十四單元 婦產(chǎn)科特殊檢查與常用診斷技術(shù)
細(xì)目一 婦科檢查
要點(diǎn)：
1.雙合診
婦科雙合診，是盆腔檢查中最重要的一項(xiàng)檢查。
方法：即檢查者用一手兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查的方法。目的在于捫清陰道、宮頸、宮體、附件、宮旁組織和韌帶以及盆腔內(nèi)壁有無異常，了解①陰道深度、通暢、彈性及有無瘢痕、狹窄、腫塊等，②宮頸質(zhì)地，外口是否松弛，有無舉痛等;③子宮位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度以及有無壓痛;④宮旁、附件等有無增厚，包塊位置、大小、質(zhì)地、形狀以及壓痛。
2.三合診
即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查，一手食指放入陰道，中指放入直腸以替代雙合診時(shí)陰道內(nèi)兩指，彌補(bǔ)雙合診的不足，了解極度后位子宮大小、子宮后壁、子宮直腸陷凹、骶骨韌帶及骨盆腔后部病變。
細(xì)目二 婦科特殊診斷技術(shù)
要點(diǎn)：
1.基礎(chǔ)體溫測定
基礎(chǔ)體溫(BBT)是指機(jī)體處于靜息狀態(tài)下的體溫。
(1)測定方法：每日清晨醒后，不說話，不起床，不活動(dòng)，將體溫表放于舌下測定口腔體溫5分鐘，每日測量時(shí)間固定，一般需連續(xù)測3個(gè)月經(jīng)周期。
(2)臨床應(yīng)用：檢查不孕原因，指導(dǎo)避孕和受孕，協(xié)助診斷妊娠，協(xié)助診斷月經(jīng)失調(diào)。
2.陰道脫落細(xì)胞檢查
(1)應(yīng)用：了解體內(nèi)性激素水平，可用于閉經(jīng)、功血診斷。
(2)涂片種類及標(biāo)本采集
1)陰道涂片：了解卵巢功能。
�、訇幍辣诠纹ǎ宏幍狼氨谏�1/3處輕輕刮取分泌物及細(xì)胞作涂片，固定、鏡檢。②棉簽采取法。
2)宮頸刮片(防癌涂片)：早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌。
�、俜椒ǎ焊Q器暴露宮頸，以無菌干棉球輕輕拭去宮頸表面黏液，在宮頸外口鱗柱交界處，以宮頸外口為圓心用木質(zhì)刮板輕輕刮取一周，均勻涂在玻片上，固定、染色、鏡檢。
�、陉幍兰�(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)(巴氏分級(jí))：I級(jí)：正常;Ⅱ級(jí)：炎癥;Ⅲ級(jí)：可疑癌;Ⅳ級(jí)：高度可疑癌;V級(jí)：癌。
【A1型題】
1.子宮頸刮片檢查中，巴氏IV級(jí)表示( )
A.高度可疑癌
B.正常
C.可疑癌
D.炎癥
E.癌癥
『正確答案』A
2.陰癢患者的陰道分泌物鏡檢、不可能出現(xiàn)的是( )
A.清潔度Ⅲ
B.清潔度Ⅱ
C.虱
D.滴蟲
E.念珠菌
『正確答案』B
3.活體組織檢查
(1)外陰活組織檢查
1)適應(yīng)證：確定外陰白色病變的類型及排除惡性病變;外陰部贅生物或久治不愈的潰瘍需明確診斷及排除惡性病變。
2)方法：①患者取膀胱截石位，消毒外陰，鋪洞巾。②局部浸潤麻醉。③取材：小贅生物——自蒂部剪下或活檢鉗鉗取，局部壓迫止血。病灶面積大——作長lcm、寬0.5cm梭形切口(病灶周圍的部分正常皮膚，包括皮膚全層及皮下脂肪) →絲線縫合1～2針→外敷無菌紗布→5日后拆線。④標(biāo)本固定→染色→切片→鏡檢。
(2)宮頸活組織檢查
1)適應(yīng)證：宮頸潰瘍或有贅生物需明確診斷者;宮頸細(xì)胞學(xué)檢查巴氏分級(jí)Ⅲ級(jí)以上者;有宮頸接觸性出血或可疑宮頸癌者;宮頸特異性炎癥。
2)術(shù)前準(zhǔn)備及要求：排除陰道炎癥及病原體感染;排除出血性疾患;避免在月經(jīng)來潮前一周內(nèi)行活檢;宮頸錐形切除應(yīng)在月經(jīng)干凈3～7天進(jìn)行，并安排在全子宮切除術(shù)前一天。
3)方法：①鉗取法：病變明顯處鉗取;鱗柱交界或正常與異常上皮交界處取材;或碘試驗(yàn)著色淺或不著色區(qū)域取材。②宮頸錐形切除術(shù)。
4)注意事項(xiàng)：
①用于診斷者不宜用電刀、激光刀等。
�、谑中g(shù)時(shí)間：月經(jīng)干凈3～7天，全子宮切除術(shù)前1天。
③各種炎癥、出血性疾患治療控制后進(jìn)行。
�、苄g(shù)后2個(gè)月內(nèi)禁止性生活。
⑤術(shù)后6周內(nèi)有異常分泌物。
4.診斷性刮宮
(1)適應(yīng)證
1)子宮異常出血，需排除或證實(shí)子宮內(nèi)膜癌、宮頸管癌者。
2)月經(jīng)失調(diào)需了解子宮內(nèi)膜變化及其對(duì)性激素的反應(yīng)者。
3)不孕癥，了解有無排卵。
4)疑有子宮內(nèi)膜結(jié)核者。
5)因?qū)m腔殘留組織或子宮內(nèi)膜脫落不全導(dǎo)致長時(shí)間多量出血者。
(2)禁忌證
1)急性或亞急性生殖道炎癥。
2)疑有妊娠要求繼續(xù)妊娠者。
3)急性或嚴(yán)重的全身性疾病。
4)手術(shù)前體溫大于37.5℃者。
(3)術(shù)前準(zhǔn)備及操作
1)排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外陰、陰道，鋪無菌洞巾，復(fù)查子宮大小、位置，放置陰道窺器，暴露宮頸，再次消毒宮頸陰道，宮頸鉗鉗夾固定宮頸前唇。
2)子宮探針探子宮方向及宮腔深度，若宮腔內(nèi)口過緊，可用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸至小號(hào)刮匙能進(jìn)為止。
3)取鹽水紗布一塊置于陰道后穹隆，以小號(hào)刮匙搔刮宮頸管一周，取出紗布將其上積存的宮頸管組織全部裝瓶，固定并作標(biāo)記(分段診刮：疑有宮頸管病變者;區(qū)別宮頸管與宮內(nèi)膜病變)。
4)另取鹽水紗布一塊置于陰道后穹隆，順序搔刮宮腔內(nèi)組織，尤需注意宮角部及宮底部，取出紗布，將其上組織固定于另一小瓶，標(biāo)記并送病檢。
5)檢查無活動(dòng)性出血，取下宮頸鉗，再消毒宮頸陰道，取出陰道窺器，術(shù)畢。
(4)注意事項(xiàng)
1)不孕癥或功血者，應(yīng)在月經(jīng)前或月經(jīng)來潮l2小時(shí)內(nèi)診刮，以判斷有無排卵或黃體功能不良。
2)術(shù)前查清子宮位置及大小，術(shù)中注意無菌操作，輕柔操作，切忌反復(fù)刮宮。
3)雙子宮、雙角子宮或縱隔子宮，應(yīng)將兩處宮內(nèi)膜全部刮除。
4)術(shù)前有陰道出血者，術(shù)前術(shù)后應(yīng)予預(yù)防感染治療。
5)術(shù)后兩周內(nèi)禁止性生活、盆浴。
5.陰道后穹隆穿刺
(1)適應(yīng)證
1)明確子宮直腸凹陷積液性質(zhì);
2)明確貼近陰道后穹隆的腫塊性質(zhì)。
(2)方法
1)排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外陰、陰道，鋪無菌洞巾，復(fù)查子宮大小、位置，放置陰道窺器，暴露宮頸、陰道后穹隆，再次消毒宮頸陰道，宮頸鉗鉗夾固定宮頸后唇向前提拉，充分暴露陰道后穹隆。
2)以l8號(hào)腰椎針連接lOml注射器，于宮頸后唇與陰道后壁之間，取與宮頸平行而稍向后的方向刺入2～3cm，邊抽吸邊拔出針頭，若為腫塊，則于最突出或囊感最顯著部位穿刺。
3)抽吸完畢，拔針，若有滲血，無菌紗布?jí)浩戎寡购笕〕鲫幍栏Q器。
(3)注意事項(xiàng)
1)抽吸為鮮血，放置4～5分鐘，凝固為血管內(nèi)血液，應(yīng)改變穿刺部位、方向、深度，若放置6分鐘以上仍為不凝血，則為腹腔內(nèi)出血，多見于異位妊娠、濾泡破裂，黃體破裂或脾破裂等引起的血腹證。
2)若抽吸出淡紅色稀薄微渾濁液體，甚至膿液，多為盆腔炎性滲出液。
3)穿刺時(shí)進(jìn)針不宜過深，以免超過液平面。吸不出積液;注意進(jìn)針方向及深度，以防損傷子宮及直腸。
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