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第九章　肛門直腸疾病★

　　*1直腸的位置 走行：

　　直腸全長12—14cm，上端約在第三骶椎平面與乙狀結(jié)腸相接，下端在尾骨尖稍上方與肛管相連，其上下兩端狹小，中間部分膨大，膨大部分稱為直腸壺腹。直腸沿骶尾骨彎曲前下方下行，與肛管形成了一個近似90°的角，稱肛直角。直腸腔內(nèi)有3個半月板形的皺襞，稱為直腸瓣，其主要作用是防止糞便的逆行。

　　2肛門括約肌分為內(nèi)括約肌和外括約肌。外括約肌分皮下部、淺部和深部。

　　*3肛管直腸環(huán) 外括約肌的深淺二部圍繞直腸縱肌2肛門內(nèi)括約肌并聯(lián)合肛提肌的恥骨直腸肌，環(huán)繞肛管直腸連接處，組成一肌環(huán)，稱為肛管直腸環(huán)，手術(shù)時切斷該環(huán)將引起肛門失禁。

　　4肛管和直腸周圍有五個大間隙：2個骨盆直腸間隙，2個坐骨直腸間隙，1個直腸后間隙

　　5肛管直腸部位的血液供應(yīng)主要來自4支動脈：直腸上、下動脈，肛門動脈，骶中動脈。

　　6肛管和直腸的主要功能是排泄糞便、分泌黏液、吸收水分和部分藥物

　　7肛門直腸疾病的的治病因素常見有風(fēng)、濕、熱、氣虛、血虛等。

　　第一節(jié)　痔

　　*1、痔：是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)或肛管下端皮下血栓形成或增生的結(jié)締組織，俗稱痔瘡。分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。

　　*2、內(nèi)痔：是指肛門齒線以上，直腸末端黏膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大曲張和充血所形成的柔軟靜脈團(tuán)。好發(fā)于截石位的3、7、11點(diǎn)處，又稱為母痔區(qū)。其特點(diǎn)是：便血，痔核脫出，肛門不適感。

　　*3、臨床表現(xiàn)：1)便血2)脫出3)肛周潮濕4)疼痛5)便秘

　　*4、內(nèi)痔的分度：

　�、穸龋罕銜r帶血，滴血噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔核脫出。

　�、蚨龋撼Ｓ斜阊�，排便時有痔脫出，便后可自行還納。

　�、蠖龋号加斜阊疟慊蚓谜�、咳嗽、勞累、負(fù)重時痔核脫出，需用手還納。

　�、舳龋号加斜阊堂摮霾荒苓�納，多伴有感染、水腫、糜爛和環(huán)死，疼痛劇烈。

　　*5、辯證論治：A、內(nèi)治：多適用于Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔。

　　1)風(fēng)熱腸燥證-清熱涼血祛風(fēng)-涼血地黃湯加減。

　　2)濕熱下注證-清熱利濕止血-臟連丸加減。

　　3)氣滯血瘀證-清熱利濕，行氣活血-止痛如神湯加減。

　　4)脾虛氣陷證-補(bǔ)中益氣，升陽舉陷-補(bǔ)中益氣湯加減。血虛者合四物湯。

　　B、外治法：1)熏洗法2)外敷法3)塞藥法4)枯痔法

　　C、其他療法：

　　1)插藥法

　　2)注射法：①硬化萎縮注射法②消痔靈注射法③壞死枯脫注射法

　　3)結(jié)扎陪療法：①貫穿結(jié)扎法②膠圈套扎法

　　4)吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)

　　5)手術(shù)后的常見反應(yīng)及處理方法①疼痛②小便困難③出血④發(fā)熱⑤水腫

　　*6、外痔：發(fā)生于齒狀線以下，是由痔外靜脈叢曲張或痔外靜脈叢破裂或反復(fù)發(fā)炎纖維增生而成的疾病。其特點(diǎn)是：自覺肛門墜脹、疼痛、有異物感�？煞譃殪o脈曲張性外痔、血栓性外痔和結(jié)締組織外痔等。

　　7、結(jié)締組織外痔：是指急、慢性炎癥的反復(fù)刺激，使肛門緣皺襞的皮膚發(fā)生結(jié)締組織增生、肥大，痔內(nèi)無曲張的靜脈叢。包括哨兵痔、贅皮外痔。肛門異物感為其主要癥狀。

　　8、靜脈曲張性外痔：是齒狀線以下的痔外靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張，在肛緣形成的柔軟團(tuán)塊。以肛門墜脹不適為主要癥狀。

　　9、血栓性外痔：是指痔外靜脈破裂出血，血積皮下而形成的血凝塊。其特點(diǎn)是：肛門部突然劇烈疼痛，并有暗紫色血塊。好發(fā)于膀胱截石位的3、9點(diǎn)處。

　　10、混合痔：是指同一方位的內(nèi)外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者。多發(fā)于截石位3、7、11點(diǎn)處，以11點(diǎn)處最為多見。

　　第二節(jié) 息肉痔

　　息肉痔是指直腸內(nèi)粘膜上的贅生物，是一種常見的直腸良性腫瘤。

　　臨床特點(diǎn)：腫物蒂小質(zhì)嫩，其色鮮紅，便后出血。分為單發(fā)性和多發(fā)性。

　　第三節(jié) 肛隱窩炎

　　肛隱窩炎是指肛隱窩肛門瓣發(fā)生的急慢性炎癥性疾病，又稱肛竇炎，常并發(fā)肛乳頭炎，肛乳頭肥大。

　　肛隱窩炎是肛周化膿性疾病的重要誘因。

　　▲肛隱窩炎不愈可致肛膿腫，肛膿腫不愈可致肛漏

　　第四節(jié)　肛癰

　　1、肛癰：是肛管直腸周圍間隙發(fā)生急、慢性感染而形成的膿腫。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的肛門直腸周圍膿腫。其特點(diǎn)是：多發(fā)病急驟，疼痛劇烈，伴高熱，破潰后多形成肛漏。

　　2、辯證論治：內(nèi)治

　　1)熱毒蘊(yùn)結(jié)證-清熱解毒-仙方活命飲、黃連解毒湯加減。

　　2)火毒熾盛證-清熱解毒透膿-透膿散加減。

　　3)陰虛毒戀證-養(yǎng)陰清熱，祛濕解毒-青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。

　　3、其他療法：

　　1)手術(shù)：①膿腫一次切開法　②一次切開掛線法�、鄯执问中g(shù)

　　2)術(shù)后處理

　　3)手術(shù)中的注意事項

　�、俣ㄎ灰獪�(zhǔn)確

　�、谇锌冢簻\部膿腫可行放射狀切口，深部膿腫應(yīng)行弧形切口，避免損傷括約肌。

　�、垡饕獜氐�

　�、茴A(yù)防肛漏形成

　�、菪g(shù)中如確實(shí)找不到內(nèi)口，不應(yīng)勉強(qiáng)行一次根治術(shù)，可僅做切開引流。

　　第五節(jié) 肛漏

　　肛漏是指直腸或肛管與周圍皮膚想通所形成的瘺管，也稱肛瘺�！话阌蓛�(nèi)口，瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，也有僅具內(nèi)口或外口者。

　　▲臨床表現(xiàn)：流膿，疼痛，瘙癢。

　　第六節(jié)　*肛裂

　　1、肛裂：肛管的皮膚全層縱行裂開或形成潰瘍者稱肛裂。

　　2、臨床表現(xiàn)：1)疼痛2)出血3)便秘

　　3、分類：1)早期肛裂2)陳舊性肛裂

　　4、辯證論治　內(nèi)治

　　1)血熱腸燥證-清熱潤腸-涼血地黃湯合脾約麻仁丸。

　　2)陰虛津虧證-養(yǎng)陰清熱潤腸-潤腸湯。

　　3)氣滯血瘀證-理氣活血，潤腸通便-六磨湯加紅花、桃仁、赤芍等。

　　5、其他療法：1)擴(kuò)肛法2)切開療法3)肛裂側(cè)切術(shù)4)縱切橫縫法5)術(shù)后處理

　　第七節(jié) 脫肛

　　脫肛是直腸粘膜，肛管，直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位而脫出肛門外的一種疾病。

　　▲直腸脫垂分三度：(具體參考課本P254)

　　(1) 一度脫垂：為直腸黏膜脫出，長3——5cm，便后可自行回納。

　　(2) 二度脫垂：直腸全層脫出，長5——10cm,呈圓錐狀，便后有時需用手回復(fù)。

　　(3) 三度脫垂：直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，長10cm以上，呈圓柱形，觸之很厚，肛門松弛無力。

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