>>>2017年中級社會工作者法規(guī)與政策重點解讀匯總

　　第二節(jié) 基本醫(yī)療保險法規(guī)與政策

　　一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定

　　二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定

　　三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定

　　一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定

　　(一)覆蓋范圍

　　城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括

　　1.企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)

　　2.機關(guān)

　　3.事業(yè)單位

　　4.社會團體

　　5.民辦非企業(yè)

　　---鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定

　　繳費辦法---由用人單位和職工共同繳納

　　用人單位繳費率 職工工資總額的6%左右

　　職工繳費率 本人工資收入的2%。

　　----隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。

　　(二)統(tǒng)籌模式和補償方式

　　支付范圍

　　要求：統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。

　　支付原則：

　　----起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。

　　----最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例

　　----超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

　　------由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定：

　　統(tǒng)籌基金的具體起付標準

　　最高支付限額

　　起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例

　　(三)基金管理和監(jiān)督

　　要求：

　　1、基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

　　2、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

　　3、各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。

　　二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定

　　(一)參保范圍：

　　----城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險外的城鎮(zhèn)居民

　　(二)籌資水平

　　(三)繳費和補助

　　2008年補助標準：試點80元/西部補助40元

　　(四)費用支付

　　(五)醫(yī)藥服務(wù)管理

　　三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定

　　籌資機制

　　-----新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標準(2010年)

　　----農(nóng)民個人每年的繳費標準不應(yīng)低于30元，經(jīng)濟條件好的地區(qū)可相應(yīng)提高繳費標準。

　　-----有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應(yīng)對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當扶持。

　　-----地方財政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助60元，具體補助標準和分級負擔比例由省級人民政府確定。

　　-----中央財政每年通過專項轉(zhuǎn)移支付對中西部除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均60元安排補助資金。

　　(二)統(tǒng)籌補償方案

　　1.統(tǒng)籌模式和補償方案

　　統(tǒng)籌模式：

　　大病統(tǒng)籌+門診家庭賬戶

　　住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌

　　大病統(tǒng)籌(住院+特殊病重大額門診)

　　補償方案：

　　補償原則：

　　以收定支、收支平衡、略有結(jié)余(不超過15%)

　　補償方案內(nèi)容：

　　起付線、封頂線、補償比例、補償范圍

　　2.基金使用和補償范圍

　　基金使用

　　--根據(jù)各地統(tǒng)籌模式用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費用補償

　　--新參合農(nóng)民的體檢費用的適當支付

　　--孕產(chǎn)婦住院分娩費用的適當補償

　　--結(jié)余過多對得到大病補償農(nóng)民的二次補償

　　補償范圍

　　3.住院、門診補償管理

　　住院補償

　　--縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)原則不分段補償

　　--合理拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線和補償比例;引導(dǎo)病人在基層醫(yī)療機構(gòu)就診

　　3.住院、門診補償管理

　　門診補償

　　--實行門診家庭賬戶的地區(qū)，家庭賬戶基金用于：

　　家庭成員的門診費用、住院自費部分、體檢費

　　結(jié)余轉(zhuǎn)入下年度

　　--實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)：

　　明確門診補償范圍、設(shè)定補償比例;引導(dǎo)農(nóng)民在鄉(xiāng)村兩級就診

　　4.轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法

　　縣內(nèi)就醫(yī)

　　--原則上不需要轉(zhuǎn)診、提倡醫(yī)療機構(gòu)墊支或現(xiàn)場報銷

　　縣外就醫(yī)

　　--簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)和補償審批程序;規(guī)范縣外就醫(yī)行為

　　外出農(nóng)民工就醫(yī)

　　--輸出地雨輸入地醫(yī)療管理部門協(xié)商，制定輸入地定點就醫(yī)機構(gòu)，方便農(nóng)民工就醫(yī)

　　第三節(jié) 失業(yè)保險法規(guī)與政策

　　一、 覆蓋范圍

　　二、失業(yè)保險基金

　　三、失業(yè)保險待遇

　　法律依據(jù)：

　　-----《勞動法》

　　-----《失業(yè)保險條例》

　　含義：

　　------失業(yè)保險是指國家通過立法建立失業(yè)保險基金，對因失業(yè)而暫時中斷生活來源的勞動者在法定期間內(nèi)給予失業(yè)保險金，以維持其基本生活需要的一項社會保險制度。

　　二、失業(yè)保險基金

　　(一)失業(yè)保險基金構(gòu)成

　　(二)失業(yè)保險基金的支出

　　(一)失業(yè)保險基金的來源

　　例外：

　　-----省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)本行政區(qū)域失業(yè)人員數(shù)量和失業(yè)保險基金數(shù)額，報經(jīng)國務(wù)院批準后，可以適當調(diào)整本行政區(qū)域失業(yè)保險費的費率。

　　失業(yè)保險基金用于下列支出：

　　(1)失業(yè)保險金;

　　(2)領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的醫(yī)療補助金;

　　(3)領(lǐng)取失業(yè)保險金期間死亡的失業(yè)人員的喪葬補助金和其供養(yǎng)的配偶、直系親屬的撫恤金;

　　(4)領(lǐng)取失業(yè)保險金期間接受職業(yè)培訓(xùn)、職業(yè)介紹的補貼;

　　(5)國務(wù)院規(guī)定或者批準的與失業(yè)保險有關(guān)的其他費用

　　三、 失業(yè)保險待遇

　　(一)領(lǐng)取領(lǐng)取失業(yè)保險金的條件

　　(二)停止領(lǐng)取失業(yè)保險金的條件

　　領(lǐng)取失業(yè)保險金的條件：

　　(1)按照規(guī)定參加失業(yè)保險，所在單位和本人已按照規(guī)定履行繳費義務(wù)滿1年的

　　(2)非因本人意愿中斷就業(yè)的

　　(3)已辦理失業(yè)登記，并有求職要求的

　　有下列情形之一，停止領(lǐng)取失業(yè)保險金，并同時停止享受其他失業(yè)保險待遇：

　　(1)重新就業(yè)的;

　　(2)應(yīng)征服兵役的;

　　(3)移居境外的;

　　(4)享受基本養(yǎng)老保險待遇的;

　　(5)被判刑收監(jiān)執(zhí)行或者被勞動教養(yǎng)的;

　　(6)無正當理由，拒不接受當?shù)厝嗣裾付ǖ牟块T或者機構(gòu)介紹的工作的;

　　(7)有法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形的。領(lǐng)取領(lǐng)取失業(yè)保險金的條件

　　(三)失業(yè)保險金的領(lǐng)取期限

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