[案例15]2001年3月7日16時(shí)20分左右，三門(mén)峽靈寶市義寺山金礦五坑發(fā)生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接經(jīng)濟(jì)損失61萬(wàn)元。經(jīng)調(diào)查查證，這是一起CO中毒特大責(zé)任事故。

　　事故及搶救經(jīng)過(guò)：

　　2001年3月6日晚9點(diǎn)左右，義寺山金礦五坑口下井16名礦工。在五坑口8中段以上作業(yè)的12名工人，發(fā)現(xiàn)巷道內(nèi)有少量煙氣從岳渡巷方向漂來(lái)，受其影響，民工出現(xiàn)頭暈體軟，輕度中毒癥狀，隨即返回地面，向民工隊(duì)負(fù)責(zé)人王中會(huì)(事故中死亡)匯報(bào)了情況。其他4人在9中段工作，因風(fēng)鉆有足夠新鮮風(fēng)供應(yīng)未受其影響。與此同時(shí)，井下電路跳閘，送不上電。王中會(huì)騎摩托車到岳渡口與馬連寶(岳渡村村民、負(fù)責(zé)看護(hù)岳渡坑口)一同進(jìn)岳渡巷查找故障，發(fā)現(xiàn)巷道內(nèi)約760m處坑木著火，頂板冒落，便立即組織馬連寶、毋建茹等人滅火。經(jīng)半小時(shí)撲救，將冒頂著火段外側(cè)明火撲滅。

　　3月7日上午民丁隊(duì)主管生產(chǎn)負(fù)責(zé)人樊景超(事故中死亡)到井下派完活后，帶領(lǐng)民工譚懷順(事故中死亡)從8中段前往岳渡巷查看火情。下午4時(shí)中班上班后，民工隊(duì)另一管生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人趙天水(事故中死亡)得知樊景超和譚懷順查看火情后未返回地面，隨即帶領(lǐng)民工汗文華(樊景超的內(nèi)弟)、譚懷壽(譚懷順的哥哥)、韓發(fā)平、史守寶、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷尋找樊景超和譚懷順。至此，岳渡巷內(nèi)已進(jìn)入8人，一直未返回。這一情況被井下絞車工孫國(guó)印(事故中死亡)發(fā)現(xiàn)后，通過(guò)電話報(bào)告了在地面的工中會(huì)。王中會(huì)立即帶領(lǐng)3名民工下井尋找。

　　此前，井下4點(diǎn)班工人上班途經(jīng)岳渡巷與a中段之間的暗斜井時(shí)，鮑開(kāi)朝(民工、風(fēng)鉆手)CO中毒暈倒，當(dāng)班工人馬上用礦車把他送到地面。同時(shí)在井下展開(kāi)搶救工作。

　　3月7日下午4時(shí)30分左右，井下第一名CO巾毒民工鮑開(kāi)朝被搶救出井。井下發(fā)生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，肓目入井開(kāi)展搶救。同時(shí)，岳渡村五坑口負(fù)責(zé)人之一閻社召一面派人到醫(yī)院取氧氣袋并請(qǐng)求救援，一面親自開(kāi)車到靈寶市消防隊(duì)報(bào)警。17時(shí)50分左右，靈寶市醫(yī)院急救中心兩輛救護(hù)車，6名醫(yī)護(hù)人員趕到五坑口，對(duì)CO中毒人員實(shí)施搶救。18時(shí)03分，靈寶市消防大隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)，簡(jiǎn)單了解情況后于18時(shí)15分向110報(bào)警。同時(shí)，組織消防隊(duì)官兵立即投入搶救工作。18時(shí)40分左右，20名CO中毒人員被搶救出洞口，隨即被救護(hù)車送往醫(yī)院搶救。其中，廖康金、汪文華、韓發(fā)平、孫國(guó)印4人死亡。其余16人經(jīng)搶救脫險(xiǎn)。

　　靈寶市110報(bào)警服務(wù)臺(tái)接報(bào)后，立即報(bào)告靈寶市委、市政府。18時(shí)50分左右，靈寶市四大班子領(lǐng)導(dǎo)和公安、勞動(dòng)、黃金等職能部門(mén)相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，立即制定緊急救護(hù)方案，對(duì)救護(hù)工作進(jìn)行了統(tǒng)一部署，遏制了民丁盲目營(yíng)救的混亂局面。隨后，組織28名消防戰(zhàn)士由1名民工帶隊(duì)分三組連環(huán)保險(xiǎn)下井偵察。到達(dá)8中段平巷西段，未發(fā)現(xiàn)死亡人員和中毒民工。在這次偵察中，1名民工和4名消防人員CO巾毒，被其他消防戰(zhàn)士搶救返回地面，經(jīng)搶救脫險(xiǎn)。20點(diǎn)30分，三門(mén)峽市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人也趕到現(xiàn)場(chǎng)，聽(tīng)取現(xiàn)場(chǎng)搶救情況匯報(bào)后，因?qū)虑闆r不明，為避免傷亡事故擴(kuò)大，立即決定任何人不得進(jìn)入事故礦井。同時(shí)指示，調(diào)動(dòng)三門(mén)峽市礦山救護(hù)隊(duì)開(kāi)展井下救護(hù)工作。

　　三門(mén)峽市煤管局礦山救護(hù)隊(duì)于3月7日23時(shí)左右接報(bào)后，救護(hù)隊(duì)王來(lái)法副隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)6名救護(hù)隊(duì)員于3月8日凌晨2時(shí)30分趕到事故現(xiàn)場(chǎng)(救護(hù)隊(duì)書(shū)記盧寶民和隊(duì)長(zhǎng)李建民隨后乘吉普車趕到)查看了圖紙并聽(tīng)取事故情況后，于3時(shí)左右由下來(lái)法帶領(lǐng)全體救護(hù)隊(duì)員人井偵察。在岳渡巷暗斜井絞車平臺(tái)以東240m左右發(fā)現(xiàn)第一具尸體，再向東180m左右范圍內(nèi)相繼發(fā)現(xiàn)5具尸體。隨后，又向東偵察300m左右，未發(fā)現(xiàn)傷亡人員。救護(hù)隊(duì)員下井后，岳渡村副主任嚴(yán)居剛找到義寺金礦礦長(zhǎng)王玉紅，協(xié)商如何瞞報(bào)這起事故，最后達(dá)成一致意見(jiàn)。5時(shí)30分左右，王玉紅和李建民下井了解救護(hù)情況，途中王玉紅向李建民表達(dá)了這種請(qǐng)求。李建民表示同意，并指示救護(hù)隊(duì)員把6具尸體留在井下。救護(hù)隊(duì)員將6具尸體移放到連接岳渡巷與8中段平巷的暗斜井絞車平臺(tái)處。這6具尸體分別是王中會(huì)、樊景超、譚懷順、譚懷壽、趙天水、史守寶。救護(hù)隊(duì)員返回地面后，李建民按照嚴(yán)居剛、王玉紅的授意，向靈寶市在現(xiàn)場(chǎng)的李少白、張世忠副市長(zhǎng)和有關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)偵察情況時(shí)，隱瞞了井下發(fā)現(xiàn)6具尸體這一事實(shí)。為此，岳渡村多付救護(hù)隊(duì)6000元。

　　試分析事故原因，提山整改措施，并從中得到什么經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。