(五)系統(tǒng)安全理論

　　1.系統(tǒng)安全理論的提出

　　20世紀(jì)50年代以來(lái)，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝及產(chǎn)品越來(lái)越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器研制、宇宙開發(fā)及核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)相

　　圖1-6　人與物兩系列形成事故的系統(tǒng)

　　繼問(wèn)世，這些復(fù)雜的系統(tǒng)往往由數(shù)以千萬(wàn)計(jì)的元素組成，元素之間以非常復(fù)雜的關(guān)系相連接，在被研究制造或使用過(guò)程中往往涉及到高能量，系統(tǒng)中微小差錯(cuò)就會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的事故，大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)安全性問(wèn)題受到了人們的關(guān)注。

　　人們?cè)谘兄啤㈤_發(fā)、使用及維護(hù)這些大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)的過(guò)程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。于是，在20世紀(jì)50～60年代美國(guó)研制洲際導(dǎo)彈的過(guò)程中，系統(tǒng)安全理論應(yīng)運(yùn)而生。導(dǎo)彈的推進(jìn)劑是由氣體加壓到420 kg/cm2、溫度低達(dá)-l96℃的低溫液體，這種推進(jìn)劑的化學(xué)性質(zhì)非常活躍且有劇毒，其毒性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)第二次世界大戰(zhàn)中使用的毒氣的毒性，其爆炸性比烈性炸藥更強(qiáng)烈，并且比工業(yè)中使用的腐蝕性化學(xué)物質(zhì)更有腐蝕性。當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的美國(guó)空軍的官員們并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到他們著手建造的導(dǎo)彈系統(tǒng)潛伏著巨大的危險(xiǎn)性。在洲際導(dǎo)彈試驗(yàn)開始的頭一年半里就發(fā)生了四次爆炸，造成了慘重的損失。在此以前，美國(guó)空軍曾發(fā)生過(guò)大量的飛行事故，空軍官員們一般都把飛機(jī)失事歸咎于飛行員們的操作失誤。由于導(dǎo)彈上沒(méi)有飛行員，現(xiàn)在不能再把造成導(dǎo)彈爆炸的責(zé)任推到駕駛員身上，這些事故純粹是由于物的故障造成的，很明顯，爆炸的原因應(yīng)歸咎到導(dǎo)彈投入試驗(yàn)、發(fā)射構(gòu)思、設(shè)計(jì)、制造及維護(hù)等方面的問(wèn)題。于是，美國(guó)開始了系統(tǒng)安全理論的研究。起初，沒(méi)有可以用來(lái)解決這些復(fù)雜系統(tǒng)安全性的方法。為此，人們做了許多工作，研究開發(fā)防止系統(tǒng)事故的新概念和新方法，在保留工業(yè)安全原有的概念和方法中正確成分的前提下，并且吸收其他領(lǐng)域科學(xué)技術(shù)和管理方法的情況下，形成了系統(tǒng)安全理論。

　　所謂系統(tǒng)安全(System Safaty)，是指在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全管理及系統(tǒng)安全工程原理，識(shí)別危險(xiǎn)源并使其危險(xiǎn)性減至最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。系統(tǒng)安全的基本原則是在一個(gè)新系統(tǒng)的構(gòu)思階段就必須考慮其安全性的問(wèn)題，制定并開始執(zhí)行安全工作規(guī)劃——系統(tǒng)安全活動(dòng)，并且把系統(tǒng)安全活動(dòng)貫穿于系統(tǒng)壽命周期，直到系統(tǒng)報(bào)廢為止。

　　2.系統(tǒng)安全理論的主要觀點(diǎn)

　　系統(tǒng)安全理論包括很多區(qū)別于傳統(tǒng)安全理論的創(chuàng)新概念。

　　(1)在事故致因理論方面，改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽略硬件的故障在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念，開始考慮如何通過(guò)改善物的系統(tǒng)的可靠性來(lái)提高復(fù)雜系統(tǒng)的安全性，從而避免事故。

　　(2)沒(méi)有任何一種事物是絕對(duì)安全的，任何事物中都潛伏著危險(xiǎn)因素。通常所說(shuō)的安全或危險(xiǎn)只不過(guò)是一種主觀的判斷。能夠造成事故的潛在危險(xiǎn)因素稱作危險(xiǎn)源，來(lái)自某種危險(xiǎn)源的造成人員傷害或物質(zhì)損失的可能性叫做危險(xiǎn)。危險(xiǎn)源是一些可能出問(wèn)題的事物或環(huán)境因素，而危險(xiǎn)表征潛在的危險(xiǎn)源造成傷害或損失的機(jī)會(huì)，可以用概率來(lái)衡量。

　　(3)不可能根除一切危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)，可以減少來(lái)自現(xiàn)有危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性，應(yīng)減少總的危險(xiǎn)性而不是只消除幾種選定的危險(xiǎn)。

　　(4)由于人的認(rèn)識(shí)能力有限，有時(shí)不能完全認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)，即使認(rèn)識(shí)了現(xiàn)有的危險(xiǎn)源，隨著生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，新技術(shù)、新工藝、新材料和新能源的出現(xiàn)，又會(huì)產(chǎn)生新的危險(xiǎn)源。由于受技術(shù)、資金、勞動(dòng)力等因素的限制，對(duì)于認(rèn)識(shí)了的危險(xiǎn)源也不可能完全根除。由于不能全部根除危險(xiǎn)源，只能把危險(xiǎn)降低到可接受的程度，即可接受的危險(xiǎn)。安全工作的目標(biāo)就是控制危險(xiǎn)源，努力把事故發(fā)生概率降到最低，萬(wàn)一發(fā)生事故，把傷害和損失控制在較輕的程度上。

　　3.系統(tǒng)安全中的人失誤

　　作為系統(tǒng)安全應(yīng)用對(duì)象的導(dǎo)彈系統(tǒng)、武器系統(tǒng)是一些由機(jī)械、電子零部件組成的硬件系統(tǒng)，當(dāng)把系統(tǒng)安全推廣到核電站等包括人在內(nèi)的系統(tǒng)時(shí)，就又遇到了人的因素問(wèn)題。人作為一種系統(tǒng)元素，發(fā)揮功能時(shí)會(huì)發(fā)生失誤(Error)。與以往工業(yè)安全的術(shù)語(yǔ)“人的不安全行為”不同，系統(tǒng)安全中采用術(shù)語(yǔ)“人失誤”(Human Error)。

　　里格比(Rigby)認(rèn)為，人失誤是人的行為的結(jié)果超出了系統(tǒng)的某種可接受的限度。換言之，人失誤是指人在生產(chǎn)操作過(guò)程中實(shí)際實(shí)現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差，其結(jié)果是可能以某種形式給系統(tǒng)帶來(lái)不良影響。

　　人失誤產(chǎn)生的原因包括兩方面：一是由于工作條件設(shè)計(jì)不當(dāng)，即可接受的限度不合理引起人失誤;二是由于人員的不恰當(dāng)行為造成人失誤。除了生產(chǎn)操作過(guò)程中的人失誤之外，還要考慮設(shè)計(jì)失誤、制造失誤、維修失誤以及運(yùn)輸保管失誤等，因而較以往工業(yè)安全中的“不安全行為”，人失誤對(duì)人的因素涉及的內(nèi)容更廣泛、更深入。

　　20世紀(jì)70年代末的美國(guó)三里島核電站事故曾引起一陣恐慌，特別是20世紀(jì)80年代印度的博帕爾農(nóng)藥廠的毒氣泄漏事故和前蘇聯(lián)的切爾諾貝利核電站事故等一些巨大的復(fù)雜系統(tǒng)的意外事故給人類帶來(lái)了慘重的災(zāi)難。對(duì)這些事故的調(diào)查表明，人失誤，特別是管理失誤是造成事故的罪魁禍?zhǔn)�。因而，�?dāng)今世界范圍內(nèi)系統(tǒng)安全理論研究的一個(gè)重大課題，就是關(guān)于人失誤的研究。

　　4.系統(tǒng)安全理論的推廣應(yīng)用

　　由美國(guó)空軍開發(fā)研究的系統(tǒng)安全理論在空軍應(yīng)用之后，又推廣到美國(guó)陸軍和海軍。

　　1969年美國(guó)陸軍頒發(fā)了MIL—STD一882標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)規(guī)定了武器系統(tǒng)研究、開發(fā)、生產(chǎn)制造及使用維護(hù)的系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)。此后，系統(tǒng)安全進(jìn)入航天、航空及核電站等領(lǐng)域。拉氏姆遜(J.Rasmussen)等人在沒(méi)有核電站事故先例的情況下，應(yīng)用概率危險(xiǎn)評(píng)價(jià)(Prob—abilisticRisk Assessment)技術(shù)對(duì)核電站作了定量的安全性評(píng)價(jià)。1975年美國(guó)原子能委員會(huì)發(fā)表了WASH一1400報(bào)告，轟動(dòng)世界。

　　系統(tǒng)安全理論主要用于新開發(fā)的系統(tǒng)，對(duì)于即將建設(shè)的系統(tǒng)進(jìn)行危害分析(HazardAnalysis)、概率危險(xiǎn)評(píng)價(jià)等一系列的系統(tǒng)安全工作。對(duì)于已經(jīng)建成并正在運(yùn)行的生產(chǎn)系統(tǒng)，管理方面的疏忽和失誤是事故的主要原因。約翰遜(w.C.Johnson)等人很早就注意了這個(gè)問(wèn)題，并創(chuàng)建了管理疏忽和危險(xiǎn)樹理論MORT(ManagementOversight and RiskTree)。

　　約翰遜把美國(guó)工業(yè)安全中許多行之有效的管理方法，如事故判定技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)及職業(yè)安全分析(Job Safety Analysis)以及人的因素分析等納入管理疏忽與危險(xiǎn)樹理論中，同時(shí)又提出了許多新的安全概念。

　　約翰遜發(fā)展了吉布森等人提倡的能量意外釋放論，把變化的觀點(diǎn)引進(jìn)到安全管理中，認(rèn)為任何事物都在變化之中，管理者應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生的變化并采取相應(yīng)的措施以適應(yīng)這些變化。如果不能及時(shí)地適應(yīng)這些變化，則將發(fā)生管理失誤。企業(yè)中各階層的人員都有可能因不能適應(yīng)變化而失誤。因而，事故是不希望的能量意外釋放，其結(jié)果造成人員的傷亡及財(cái)產(chǎn)的損失。事故的發(fā)生是由于計(jì)劃錯(cuò)誤、操作失誤，沒(méi)有適應(yīng)生產(chǎn)過(guò)程中人或物的因素的變化而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，使得對(duì)能量的屏蔽或控制不足。因此，人們要注意追蹤能量流動(dòng)，注意能量間的相互作用，建立能量屏蔽及控制能量。

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