第三節(jié) 病毒性腦膜炎、腦炎
病毒性腦膜炎、腦炎是由多種病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。
炎癥過程在腦膜，臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為病毒性腦膜炎。
累及大腦實(shí)質(zhì)時(shí)，則以病毒性腦炎為臨床表現(xiàn)。
(一)病因及發(fā)病機(jī)制
80%是由腸道病毒引起(如柯薩奇病毒、�？刹《�)，其次為蟲媒病毒(如乙腦病毒)、腮腺炎病毒和皰疹病毒等，蟲媒病毒致病者約占5%。
病理可見腦膜充血，腦膜和血管周圍有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。
血管內(nèi)皮細(xì)胞及周圍組織壞死、神經(jīng)髓鞘變性，神經(jīng)元破壞。
(二)臨床表現(xiàn)
1.病毒性腦膜炎：急性起病，可先有數(shù)日前驅(qū)癥狀，主要癥狀為發(fā)熱、惡心、嘔吐，年長兒可自訴頭痛、頸、背、下肢疼痛、畏光等，但意識(shí)多不受累，可有頸強(qiáng)直，無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多在1～2周。
2.病毒性腦炎：開始時(shí)癥狀較輕，為不同程度的發(fā)熱，隨后體溫增高出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，輕者出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、譫妄、昏迷，或出現(xiàn)精神障礙。顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、局限性或全身性抽搐，嚴(yán)重者引起腦疝，甚至呼吸、循環(huán)衰竭死亡。
病毒性腦炎病程在2～3周。多數(shù)完全恢復(fù)，但少數(shù)留有智力發(fā)育落后、肢體癱瘓、癲癇等后遺癥。
(三)輔助檢查
1.腦脊液
增高，細(xì)胞數(shù)大多在(10～500)×106/L，早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)輕度增高，糖和氯化物一般在正常范圍。
2.病毒學(xué)檢查：部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體測(cè)試陽性�；謴�(fù)血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價(jià)值。
(四)治療原則
主要是支持和對(duì)癥治療，如降溫、止驚、降低顱內(nèi)壓、改善腦微循環(huán)、搶救呼吸和循環(huán)衰竭。
抗病毒治療可選用阿昔洛韋等。
(五)護(hù)理措施
1.維持正常體溫監(jiān)測(cè)體溫觀察熱型及伴隨癥狀。出汗后及時(shí)更換衣物，體溫>38.5℃時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫、靜脈補(bǔ)液。
2.促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，向患兒介紹環(huán)境，以減輕其不安與焦慮。
3.促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)：保持癱瘓肢體于功能位置。
加強(qiáng)防護(hù)措施，防碰傷。
4.注意病情觀察、保證營養(yǎng)供應(yīng)。
(1)患兒取平臥位，一側(cè)背部稍墊高，頭偏向一側(cè)，以便讓分泌物排出;上半身可抬高20°～30°，利于靜脈回流，降低腦靜脈竇壓力，利于降顱壓。
(2)每2小時(shí)翻身一次，輕拍前促痰排出，減少墜積性肺炎。
(3)密切觀察瞳孔及呼吸，以防因移動(dòng)體位至腦疝形成和呼吸驟停。
(4)保持呼吸道通暢、給氧，如痰液堵塞，立即執(zhí)行氣管吸痰，必要時(shí)做氣管切開或使用人工呼吸。
(5)控制驚厥、保持鎮(zhèn)靜，因任何躁動(dòng)不安均能加重腦缺氧。遵囑使用鎮(zhèn)靜藥、抗病毒藥、激素、促進(jìn)蘇醒的藥物等。
第四節(jié) 急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎
急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎又稱格林-巴利綜合征，本病以夏秋季為疾病的高發(fā)季節(jié)，農(nóng)村多于城市，常見10歲以內(nèi)小兒。
臨床可見以急性、對(duì)稱性、弛緩性肢體癱瘓，伴有周圍性感覺障礙為主要特征。病程自限，大多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。嚴(yán)重者急性起病死于呼吸衰竭。
(一)病因及發(fā)病機(jī)制
急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，病因及發(fā)病機(jī)制并不明確。65%以上患兒患病前曾有病毒感染史。此外，受涼、疲勞也是本病的誘發(fā)因素。
(二)臨床表現(xiàn)
1.前驅(qū)感染：起病前1～6周，有數(shù)天的上呼吸道感染或輕度的腸道感染病史。
2.起病初期，先有肌肉不適或疼痛，常出現(xiàn)下肢肢體無力、麻木、疼痛，尤其在大腿前后側(cè)，疼痛感覺尤為明顯，可伴有發(fā)熱，2周內(nèi)達(dá)到高峰。腓腸肌壓痛
3.運(yùn)動(dòng)障礙：自肢體遠(yuǎn)端開始，首先表現(xiàn)為行走無力，易摔倒，肌肉無力呈對(duì)稱性，2～3日內(nèi)，發(fā)展到上肢、腰背、軀干，患兒不能坐起和翻身，手足下垂，肢體癱瘓等，隨著病情的逐漸發(fā)展，肢體近端也呈弛緩性癱瘓。上行性癱瘓
4.腦神經(jīng)障礙：表現(xiàn)為不能抬頭，吞咽困難、進(jìn)食時(shí)有嗆咳，患側(cè)眼裂增大，鼻唇溝變淺或消失，口角向健側(cè)歪斜。
5.呼吸障礙：呼吸肌麻痹后，可使呼吸淺表、咳嗽無力、聲音微弱、呼吸困難。
6.自主神經(jīng)障礙：自主神經(jīng)受累時(shí)，表現(xiàn)可有視物不清、多汗、面色潮紅、腹痛、直立性低血壓、心律不齊，甚至發(fā)生心臟驟停。
7.感覺障礙：年長兒可訴手足麻木、疼痛，早期可出現(xiàn)手套或襪套狀感覺減退。
(三)輔助檢查
1.血液檢查：中性粒細(xì)胞增高，血清免疫球蛋白IgM、IgA、IgG均有增高。IgM增高最為顯著。肌酸激酶可輕度升高。
2.腦脊液檢查：80%～90%患兒腦脊液蛋白含量逐漸增高，2～3周可達(dá)正常時(shí)的2倍。4周后逐漸下降。細(xì)胞數(shù)正常，蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象為本病的特征，糖含量正常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。
(四)治療原則
生命支持、對(duì)癥處理、呼吸肌麻痹搶救。
藥物治療、血漿置換和靜脈滴注大劑量免疫球蛋白能明顯地縮短病程，改善預(yù)后。
(五)護(hù)理措施
1.呼吸功能維持：評(píng)估清理呼吸道無效的程度。保持室內(nèi)空氣新鮮、溫濕適宜，溫度20～22℃，濕度55%～60%，每2～4小時(shí)觀察患兒的神志、面色、呼吸、心律、心率、血壓及胸廓起伏的深度，了解患兒呼吸肌及膈肌麻痹的情況。
小兒先心-20～22℃，濕度55%～60%，
化腦-18～22℃，濕度50%～60%;
肺炎-室溫維持在18～20℃，濕度60%為宜。呼吸困難者應(yīng)給予低流量氧氣吸入。
患兒自主呼吸不能提供足夠的氧氣量時(shí)，可遵醫(yī)囑給予機(jī)械人工呼吸。
每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo)，觀察患兒生命體征，每1～2小時(shí)給予翻身、拍背一次，促進(jìn)痰液排出，防止發(fā)生墜積性肺炎。
每2～4小時(shí)觀察患兒的神志、面色、呼吸、心律、心率、血壓。
每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo)，觀察患兒生命體征。
每1～2小時(shí)給予翻身、拍背一次。
2.皮膚的護(hù)理：評(píng)估皮膚受壓的程度。評(píng)估皮膚受壓的程度。保持床單位的干凈、整潔、無渣屑。衣服無皺褶，可將衣服反穿于身上，便于進(jìn)行操作。骨隆突處給予棉墊或氣墊圈保護(hù)，也可用30%～50%紅花酒精定時(shí)按摩，定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生。
3.營養(yǎng)維持：患兒的營養(yǎng)狀況。監(jiān)測(cè)患兒的營養(yǎng)攝入情況。每周測(cè)體重一次。給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，少量多餐。
4.預(yù)防感染：保持病室空氣新鮮、溫濕度適宜，病室每日空氣消毒2次，縮短探視的時(shí)間與次數(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。與感染的病人分室居住，盡量避免接觸。根據(jù)天氣變化增減衣服，防止受涼。
5.運(yùn)動(dòng)障礙的護(hù)理：評(píng)估軀體障礙的損傷程度。
急性期，保持癱瘓肢體功能位置，肢體做被動(dòng)鍛煉。
恢復(fù)期，鼓勵(lì)患兒進(jìn)行肢體的被動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉，如吹氣球、手握筆。
6.對(duì)癥護(hù)理：評(píng)估體溫的變化程度。
每4小時(shí)測(cè)體溫一次。保持體溫在36～37.4℃。
體溫增高時(shí)可給予物理降溫或藥物降溫。遵醫(yī)囑給予抗生素。
男，15歲，突起四肢無力2天，查體：四肢肌力2級(jí)，肌張力低，腱反射消失，病理征未引出，無明顯感覺障礙，雙側(cè)腓腸肌握痛。最可能的疾病是
A.重癥肌無力
B.周期性麻痹
C.吉蘭巴雷綜合征
D.多發(fā)性肌炎
E.急性脊髓炎
【正確答案】C
【答案解析】吉蘭巴雷綜合征臨床表現(xiàn)：肌肉不適或疼痛，常出現(xiàn)下肢肢體無力、麻木、疼痛。肢體遠(yuǎn)端開始，首先表現(xiàn)為行走無力，易摔倒，肌肉無力呈對(duì)稱性，2～3日內(nèi)，發(fā)展到上肢、腰背、軀干，患兒不能坐起和翻身，手足下垂，肢體癱瘓等，隨著病情的逐漸發(fā)展，肢體近端也呈弛緩性癱瘓。
第五節(jié) 腦性癱瘓
腦性癱瘓是指發(fā)育早期階段(出生前到出生后1個(gè)月期間)多種原因引起的腦損傷，致非進(jìn)行性中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙和姿勢(shì)異常。
可伴有癲癇、智力低下，抽搐及視、聽或語言功能障礙。我國患病率約2%左右。
(一)病因及發(fā)病機(jī)制
腦性癱瘓可由多種原因引起，一般可將致病因分為3類：
1.出生前：胎兒期的感染、出血、發(fā)育畸形以及母親妊娠時(shí)有高血壓、糖尿病、腹部外傷、接觸放射線等。
2.出生時(shí)：羊水阻塞、早產(chǎn)、窒息、難產(chǎn)、產(chǎn)鉗夾傷等。
3.出生后：缺氧、感染、外傷、顱內(nèi)出血、核黃疸等。
(二)臨床表現(xiàn)
1.痙攣型腦癱：嬰幼兒時(shí)期即出現(xiàn)癥狀。病變主要在錐體束，表現(xiàn)多為雙側(cè)性，表現(xiàn)為肌張力增高，尤以下肢最明顯，抱起時(shí)，兩腿交叉成剪刀樣足跟懸空、足尖著地、上肢屈曲內(nèi)收。
輕癥兩手動(dòng)作不靈敏，步態(tài)不穩(wěn)。癱瘓形式可有四肢癱、偏癱、截癱和單癱。
2.手足徐動(dòng)型腦癱：多數(shù)肌張力減低。同時(shí)伴有無目的、不自主的動(dòng)作或動(dòng)作過多，可呈震顫、舞蹈樣動(dòng)作，睡眠時(shí)消失。
3.共濟(jì)失調(diào)型：病變主要在小腦。表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，快變輪換的動(dòng)作差，肌張力低下，指鼻試驗(yàn)陽性等。
4.混合型：以痙攣型和運(yùn)動(dòng)障礙型混合并存多見。此型常見智力低下、運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重者可伴有癲癇發(fā)作、語言障礙、視覺和聽覺障礙等。
5.伴隨癥狀和疾�。耗X損傷的共同表現(xiàn)，一半以上癱瘓患兒合并智力低下、聽力和語言發(fā)育障礙，其他還有視力障礙、易激惹、小頭畸形、癲癇等。
(三)輔助檢查
腦干聽覺誘發(fā)試驗(yàn)陽性率約1/3。
影像學(xué)檢查(CT)可見腦萎縮、腦室擴(kuò)大、腦室密度減低、腦積水、鈣化灶及畸形等表現(xiàn)。
(四)治療原則
早診斷、早治療，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育，抑制異常運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)，功能訓(xùn)練(體能、技能、語言訓(xùn)練)，矯形手術(shù)。
(五)護(hù)理措施
1.營養(yǎng)維持：評(píng)估進(jìn)食自理的程度。提供進(jìn)餐環(huán)境，盡可能鼓勵(lì)患兒自己進(jìn)食，挑選容易咽下的食品。協(xié)助進(jìn)餐時(shí)，態(tài)度要和藹，進(jìn)食不可過快，保證患兒有充分的咀嚼時(shí)間。進(jìn)食中，囑患兒不要說話，以免發(fā)生誤吸。保持口腔衛(wèi)生，每次進(jìn)餐前后，做好口腔護(hù)理。評(píng)估患兒的營養(yǎng)狀況。
每周測(cè)體重一次。給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，少量多餐，吞咽有困難者遵醫(yī)囑給予鼻飼。及時(shí)增加鐵劑，積極預(yù)防貧血。
2.功能訓(xùn)練：評(píng)估軀體障礙的程度。加強(qiáng)健康教育指導(dǎo)，說明活動(dòng)及鍛煉的重要性。鼓勵(lì)患兒每天活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)，鍛煉肌肉的力量和耐力，協(xié)助肢體康復(fù)。對(duì)癱瘓的肢體應(yīng)保持功能并進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)和改善肌張力。還可配合推拿、按摩、針刺及理療等，以糾正異常姿勢(shì)。
3.防止外傷與意外：勿強(qiáng)行按壓患側(cè)肢體，以免引起骨折。鍛煉活動(dòng)時(shí)，注意周圍環(huán)境，移開阻擋物體，并加以保護(hù)。
4.皮膚護(hù)理：評(píng)估患兒皮膚受壓的程度。保持床單位的干凈、整潔、無渣屑、無皺褶。對(duì)患側(cè)肢體加以保護(hù)，防止不自主運(yùn)動(dòng)時(shí)損傷。及時(shí)更換尿布，防止臀紅的發(fā)生。幫助患兒更換體位，減輕局部皮膚的壓力。
5.健康教育
認(rèn)真做好產(chǎn)前保健，孕母保持精神愉快，減少各種細(xì)菌和病毒的感染，避免外傷及早產(chǎn)、難產(chǎn)。
血型不合者應(yīng)及早給予母體預(yù)防措施，防止發(fā)生膽紅素腦病。
做好腦性癱瘓兒的特殊教育：對(duì)他們應(yīng)進(jìn)行一些特殊的教育和職業(yè)訓(xùn)練，培養(yǎng)克服困難的信心。
第六節(jié) 注意缺陷多動(dòng)障礙
注意缺陷多動(dòng)障礙是以多動(dòng)、注意力不集中、有攻擊行為、參與事件能力差、但智力基本正常為其特點(diǎn)的一組綜合征。
半數(shù)患兒<4歲起病，男孩比女孩發(fā)病率高，約為4:1～9:1，1/3以上患兒伴有學(xué)習(xí)困難及心理異常。
(一)病因及發(fā)病機(jī)制
發(fā)病原因尚不清楚，可能是一種多基因的遺傳性疾病;同時(shí)，可能與產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的輕度腦損傷有關(guān)。
發(fā)病機(jī)制不明，已知的有關(guān)因素是：該患兒全腦葡萄糖代謝率減低，尤其是運(yùn)動(dòng)前回、前額皮質(zhì)，而前額皮質(zhì)與注意力形成有關(guān)。
(二)臨床表現(xiàn)
臨床主要癥狀為注意力缺陷和活動(dòng)過度。兩者多同時(shí)存在。
1.注意力缺陷：本癥必有表現(xiàn)之一，患兒注意力短暫、易隨環(huán)境轉(zhuǎn)移，在玩和學(xué)習(xí)時(shí)往往心不在焉。做事有始無終，對(duì)各方面的刺激都起反應(yīng)。聽課不專心。
2.活動(dòng)過度：患兒從小表現(xiàn)興奮多動(dòng)，多跑動(dòng)、爬高上低，不得安寧。上課時(shí)小動(dòng)作不停，搖椅轉(zhuǎn)身，離位走動(dòng)，叫喊講話，擾亂課堂秩序，翻箱倒柜，干擾別人的活動(dòng)，引人厭煩。
3.其他表現(xiàn)：患兒缺乏克制力、任性沖動(dòng)、情緒不穩(wěn)，伴有學(xué)習(xí)困難，神經(jīng)發(fā)育障礙或延遲(如精細(xì)協(xié)調(diào)動(dòng)作笨拙、語言發(fā)育延遲、智力偏低)等。
(三)治療原則
除心理治療和教育外，有效的藥物為神經(jīng)興奮劑，如哌甲酯(利他林)、苯丙胺、匹莫林。
用藥從小劑量開始，白天早餐后頓服，節(jié)假日停藥，6歲以下及青春期以后原則上不用藥。
(四)護(hù)理措施-了解
1.心理護(hù)理：根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，尋找病因，驅(qū)除致病因素，對(duì)患兒要有耐心，避免打罵、呵斥等不良刺激，要善于發(fā)現(xiàn)患兒的優(yōu)點(diǎn)，給予表揚(yáng)，以提高患兒的自信心。
對(duì)于攻擊行為，應(yīng)制止，不可忽視，告訴家長應(yīng)與學(xué)校取得聯(lián)系，不要歧視患兒，共同教育，共同管理，使患兒的行為得到控制。
2.一般護(hù)理：評(píng)估睡眠形態(tài)紊亂的程度。保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜。睡眠前，不聽引起興奮的音樂，用溫水洗腳，關(guān)閉門窗，拉上窗簾，創(chuàng)造睡眠環(huán)境。指導(dǎo)患兒不做危險(xiǎn)動(dòng)作，防止受傷等。
3.藥物治療的護(hù)理：用藥要從小劑量開始，以定期用量表監(jiān)測(cè)患兒癥狀及藥物的副作用。
結(jié)締組織病是指以結(jié)締組織發(fā)炎、水腫、增生和變性為主要病變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉疼痛或僵硬等癥狀的一組疾患，亦稱為風(fēng)濕性疾病。
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