留置胃管是外科護(hù)理人員常見的操作技術(shù)，胃管能降低胃腸道內(nèi)壓力和張力，改善胃腸壁的血液循環(huán)，是促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的一種有效的治療措施，同時(shí)還能通過胃管注入食物、藥物，達(dá)到補(bǔ)充營養(yǎng)、維持生命的作用。

　　鼻胃管置入方法雖較易掌握，但胃管留置的不適、插管困難、胃管位置的判斷、胃管滑脫以及一些相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生一直困擾著臨床護(hù)士。

　　胃管分類及作用

　　橡膠胃管

　　橡膠胃管的管道厚、管腔小、彈性差、有異味、質(zhì)量重、對(duì)鼻咽黏膜刺激性強(qiáng)，目前已很少使用。

　　硅膠胃管

　　硅膠胃管頭端較硬，便于順利插入，管壁柔軟，對(duì)患者刺激小，管道是透明的，便于觀察管內(nèi)情況，目前臨床多使此種胃管。

　　聚氨酯鼻胃管

　　此類胃管較為有代表性的為福瑞可、復(fù)爾凱胃管，具有軟、細(xì)、耐腐蝕的特點(diǎn)，有導(dǎo)絲導(dǎo)引及管口塞，引導(dǎo)鋼絲上有硅油作為潤(rùn)滑劑，引導(dǎo)鋼絲頭端呈光滑球形，易通過鼻腔進(jìn)入胃內(nèi)。因胃管軟對(duì)患者刺激小，置管期可達(dá) 90~180d，適合昏迷、長(zhǎng)期鼻飼的患者。

　　近年來胃管的種類增多，臨床除了以上較為常用的胃管，還有為解決昏迷、危重患者插管難度的彎頭胃管;避免鼻飼后反折胃管、夾子固定等程序的三通閥胃管等。護(hù)士要根據(jù)臨床需求選擇合適的胃管，提高置管率，減輕鼻胃管對(duì)患者帶來的不適。

　　胃管留置長(zhǎng)度的體表測(cè)量

　　傳統(tǒng)體表測(cè)量方法

　　耳垂一鼻尖一劍突體表的距離或前額發(fā)際正中至胸骨劍突處的距離，成人為45～55 cm。醫(yī)生在術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃管前端僅達(dá)到胃賁門或胃體部，部分胃管有1～2個(gè)側(cè)孔在胃賁門外食管內(nèi)，臨床實(shí)踐表明胃腸減壓效果不佳。

　　鼻胃管置入長(zhǎng)度的新觀點(diǎn)

　　國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道最多的是在標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量基礎(chǔ)上對(duì)胃管置入長(zhǎng)度進(jìn)行相應(yīng)延長(zhǎng)，多數(shù)認(rèn)為將鼻飼置管長(zhǎng)度延長(zhǎng)10 cm較為理想。

　　改良體表測(cè)量方法是將傳統(tǒng)的測(cè)量方法改為從前額正中發(fā)際至臍部的距離，也就是置入胃管長(zhǎng)度大約為53～63 cm。亦有研究利用回歸分析鼻胃管置入長(zhǎng)度，其中以患者的身高X作為自變量，以置管的長(zhǎng)度Y作為因變量。運(yùn)用回歸分析法推導(dǎo)出回歸公式，為患者實(shí)施胃管置入長(zhǎng)度設(shè)計(jì)了個(gè)體化方案，繼紅等根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)得出置管長(zhǎng)度Y=2.238X+19.72。

　　在臨床工作中護(hù)士需綜合考慮患者年齡、性別、身高、體位、置管目的等影響因素，選擇合適的測(cè)量方法，置入適宜的鼻胃管長(zhǎng)度，以達(dá)到治療效果。在測(cè)量胃管置入長(zhǎng)度時(shí)，護(hù)士有時(shí)忽視體位的正確性，坐位或仰臥位時(shí)都要保持身體正直，否則影響數(shù)據(jù)的真實(shí)性。我科行胰十二指腸手術(shù)的患者，胃管尖端要達(dá)到十二指腸部位，醫(yī)生要求術(shù)前胃管留置長(zhǎng)度最好在原有基礎(chǔ)上增加20cm，達(dá)到65~70cm。

　　置管過程中患者的體位

　　傳統(tǒng)體位

　　常規(guī)的操作方法囑患者采取端坐位或半坐位，利用患者吞咽置管，患者反應(yīng)輕，需時(shí)短，成功高。

　　70°角右側(cè)臥位插管法

　　對(duì)舌根后墜患者協(xié)助患者取右側(cè)臥位，臉面與床面呈70°角，護(hù)士站在患者右側(cè)，將胃管沿一側(cè)鼻孔徐徐插入所需長(zhǎng)度。

　　頭低腳高左側(cè)臥位置管法

　　對(duì)口服、誤服毒物以及食物中毒的急性重癥患者適用�；颊呷☆^低腳高、左側(cè)臥位后，由一側(cè)鼻孔插入胃管即可�？擅黠@減少洗胃液在胃內(nèi)的積存，避免洗胃液進(jìn)入腸道，取得良好的洗胃效果。

　　雙枕墊頭法

　　適用于昏迷躁動(dòng)患者。將2個(gè)枕頭墊于患者頭下，使其下頷盡量貼近胸骨柄，以增加咽喉的弧度，胃管尖端通過鼻腔后，雙手向同一方向稍作捻轉(zhuǎn)胃管，以增大胃管的韌性并快速插入，使管端沿后壁放至胃內(nèi)。

　　仰臥托下頜置管法

　　用于深昏迷并舌后墜患者，患者仰臥，當(dāng)胃管插至口咽部時(shí)，另一人用雙手將患者的下頜托起，使其頭呈后仰狀態(tài)，將舌根肌提起，然后將胃管插入胃內(nèi)。

　　臨床發(fā)現(xiàn)，在置管過程中，清醒患者由于恐懼不適等，會(huì)出現(xiàn)頭向后仰躲避等現(xiàn)象，不能有效配合護(hù)士操作，另外護(hù)士在置管過程中忽視患者的體位，因而患者置管反應(yīng)大，置管困難。在置管過程中囑患者放松，垂直坐好，當(dāng)胃管進(jìn)入15cm時(shí)勿忘囑患者低頭，做吞咽動(dòng)作。

　　如果患者仍不能配合需取平臥位，患者頭部枕枕頭，當(dāng)胃管進(jìn)入15cm時(shí)由另一位護(hù)士協(xié)助抬高患者頭部，使其下頷盡量貼近胸骨柄，以增加咽喉的弧度，當(dāng)患者做吞咽動(dòng)作的同時(shí)，操作人員快速送胃管。每次吞咽動(dòng)作結(jié)束后，胃管停止插入，稍做停頓，等待患者調(diào)整自身狀態(tài)，以便再次吞咽，將胃管置入測(cè)量的長(zhǎng)度。

　　胃管位置的判斷

　　傳統(tǒng)方法

　　驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)的方法包括以下3 種：①用注射器抽吸胃內(nèi)容物;②向管內(nèi)注入10ml 空氣，用聽診器在左上腹部聽到氣過水聲;③將胃管末端置于盛水碗內(nèi)，觀察無氣泡溢出。

　　患者因手術(shù)前禁食等原因?qū)е挛竷?nèi)容物極少，或胃管在消化道內(nèi)壁扭曲折疊，從而導(dǎo)致胃管頭端不能置于胃液面以下，因而注射器抽取不到胃液。胃脹氣患者插入胃管后就有氣泡逸出，會(huì)增加患者吸氣時(shí)誤吸的危險(xiǎn)。氣過水聲方法常受到腸鳴音 、磨擦音等的干擾。因此當(dāng)單獨(dú)使用聽診法時(shí)，特異性僅有6.3%，并不能有效判斷胃管位置。

　　鼻胃管內(nèi)抽吸物的 pH值

　　當(dāng)pH≤5.5時(shí)驗(yàn)證鼻胃管位置在胃內(nèi)的診斷真實(shí)性較高，但當(dāng)患者使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑，都有可能使pH 值升高。

　　膽紅素和pH結(jié)合判斷

　　pH值≤5.0 且膽紅素≤50mg/L時(shí)，能判斷鼻胃管在胃內(nèi)的正確率達(dá)67% ;pH值>5.0且膽紅素≤50mg/L時(shí)，能判斷鼻胃管在肺內(nèi)的正確率達(dá)100%;pH>5.0且膽紅素> 50mg/L，能判斷鼻胃管在腸道內(nèi)的正確率達(dá)75%。

　　X 線攝片

　　是胃管定位的金標(biāo)準(zhǔn)，由于費(fèi)用較高、操作不方便及放射線累計(jì)等因素影響，沒有成為第一線的胃管定位方法。

　　CO2測(cè)定法

　　該方法的依據(jù)是誤入氣管的鼻胃管排出的CO2濃度高，以此判斷鼻胃管是否誤入呼吸道。目前，主要的測(cè)定工具為CO2監(jiān)護(hù)儀、CO2比色計(jì)。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧及Meta分析的研究結(jié)果顯示，CO2測(cè)定法判斷導(dǎo)管誤入肺內(nèi)的靈敏度為0.88~1.00，特異性為0.95~1.00。

　　目前雖然有多種方法用于實(shí)驗(yàn)研究，但由于操作不夠簡(jiǎn)便易行，臨床護(hù)士仍常規(guī)使用傳統(tǒng)三種方法判斷胃管是否在胃內(nèi)，并常常使用其中一種方法，導(dǎo)致誤診時(shí)常發(fā)生。建議護(hù)士根據(jù)置管深度及順暢性，對(duì)抽吸胃液不明顯的患者，采取二到三種方法對(duì)胃管位置進(jìn)行判斷。

　　胃管的外固定

　　膠布固定方法

　　傳統(tǒng)的用兩長(zhǎng)條膠布將胃管固定于鼻翼和同側(cè)面頰部 。

　　另外，經(jīng)改良的有Y型寬膠布鼻梁固定法，T型鼻貼胃管固定法，L型鼻貼胃管固定法，蝶形膠布固定法等。

　　棉布或線繩固定法

　　以反∞字雙套結(jié)，從胃管另一端套入，固定在鼻尖下0.5—1 cm，結(jié)節(jié)部向上，經(jīng)耳廓在枕后打活結(jié)固定。

　　臨床上，有護(hù)士將 3M膠布剪“P”型，即剪一條長(zhǎng)7cm，寬3cm的3M膠貼，從一端中間剪開約4cm，剪下一側(cè)膠布備用，修剪另一端膠布成“P”型，將此端貼于鼻翼，然后將膠布無張力的按順時(shí)針方向固定胃管，將剪下的備用的另一條膠布在同側(cè)耳垂上固定。“P”型粘貼相對(duì)美觀，與鼻部更貼合。

　　(1)臨床上皮膚保護(hù)劑的使用減少了皮膚由于長(zhǎng)期粘貼膠布造成的損傷，使用時(shí)清潔鼻翼上的油脂，再粘貼膠布。

　　(2)粘貼3M膠布時(shí)需無張力粘貼，不要過分牽拉膠布，防止胃管上翹，造成患者鼻粘膜局部受壓。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間留置胃管的患者，可交替使用不同粘貼方法，預(yù)防鼻翼長(zhǎng)期受壓引起的皮膚破潰。

　　(3)長(zhǎng)期使用胃管者，定期更換粘貼方式，避免長(zhǎng)期將膠布固定于同一位置。

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